Baş ağrısı ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

10:53 Adem Döğer 0 Comments

Baş ağrısı ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

Baş Ağrısı 




Bu yazını sonunda yazıyı okuyan kişinin;

·      Birinci basamakta baş ağrısı nedeniyle başvuran kişiye yaklaşım bilmesini,

·      Baş ağrısı tiplerini ve aralarındaki farkı bilmesini,

·      Baş ağrısının sık görülen sebeplerini bilmesini,

·      Başağrısı ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini bekliyoruz.


Özet


·      Baş ağrısı, aile hekimliği pratiğinde en sık görülen ağrı çeşididir. Tüm baş ağrılarının %90’ını primer baş ağrıları oluşturur. Gerilim baş ağrısının ülkemizdeki prevalansı % 20-30, migrenin %16.4, küme baş ağrısının prevalansı ise %0.1-0.4 tür.

·      Sekonder olanlara hipertansiyon, kafa travmasına bağlı baş ağrısı örnek verilebilir. Ayrıca, kranial nevraljiler ve fasial ağrılar da ayrı bir grup olarak ele alınır.

·      Akut baş ağrılarının etyolojisinde kafa travmasından hipertansiyona, anevrizma rüptüründen subdural kanamaya kadar geniş bir yelpaze söz konusudur ve bir kısmı acil müdahale gerektirir. Akut anevrizma rüptürü, intraserebral hemoraji gibi baş ağrısının ölümcül sebepleri / kırmızı alarm durumları erkenden tanınmalıdır ve atlanmaması gerekir.

·      Kronik baş ağrılarının en sık sebepleri, migren ve gerilim tipi baş ağrılarıdır. Ancak, bu tip ağrılarda özellikle beyin tümörleri gibi ciddi sebepler de mutlaka akla gelmelidir. Bu sebeple bu tip baş ağrılarının değerlendirmesinde birinci basamak hekimi, etkin öykü ve fizik muayenenin yanısıra nöroloji uzmanları ve diğer dal uzmanları ile birlikte çalışmalıdır.


Etyoloji - Nedenleri


·      Baş ağrısı, aile hekimliği pratiğinde en sık görülen ağrı çeşididir. Gerilim baş ağrısının (GBA) ülkemizdeki prevalansı epizodik tip için % 20-30, devamlı tip için %3.1 dir. Migrenin ülkemizdeki genel prevalansı 15-55 yaş grubunda %16.4 tür. (kadın 21.8, erkek 10.9). Migrenin en sık görüldüğü yaş 30-39 dur. Küme baş ağrısının genel prevalansı %0.1-0.4 tür. Erkek/kadın oranı 5 / 1-2 dir.

·      Baş ağrısı şikayeti olanların genel olarak ülkemizde hekime başvurma prevalansı %38.9 dur. Migrenlerde bu oran %47.1, Epizodik GBA ise %26.8 dir. Devamlı GBA da başvuru oranı % 54 tür1.

·      Baş ağrısını semptomatik olarak değerlendirirken akut ve kronik olarak iki ana kategoride ele almak uygun olur.

a.    Akut baş ağrılarının etyolojisinde kafa travmasından hipertansiyona, anevrizma rüptüründen subdural kanamaya kadar geniş bir yelpaze söz konusudur ve bir kısmı acil müdahale gerektirir. Daha da ötesi, bazı vakalarda acil müdahalenin gecikmesi, anevrizma rüptürü, intrakranial hemoraji örneklerinde olduğu gibi ölümle sonuçlanabilir. Birinci basamakta bu gibi hastaların ilk plandaki değerlendirmeleri çoğunlukla efektif olabilir. Burada önemli bir nokta, duruma göre erkenden gerekli müdahalenin yapılıp ileri tetkik ve müdahale gerektiren durumların ise erkenden teşhis ve sevk edilmesidir2.
b.    Kronik baş ağrılarının en sık sebepleri, migren ve gerilim tipi baş ağrılarıdır1,3. Ancak, bu tip ağrılarda özellikle beyin tümörleri gibi ciddi sebepler de mutlaka akla gelmelidir. Bu sebeple bu tip baş ağrılarının değerlendirmesinde birinci basamak hekimi, etkin anamnez ve fizik muayene yanısıra nöroloji uzmanları ve diğer dal uzmanları ile birlikte çalışmalı, bunu için sevk ve gerekirse ileri tetkikler de gündeme gelmelidir.

·      Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (International Headache Society - IHS) tarafından baş ağrıları etyolojik yönden primer - sekonder ve kranial nevraljiler - fasial ağrı - ve diğerleri olarak ele alınmıştır. Baş ağrılarını etyolojik yönden değerlendirirken primer ve sekonder yaklaşımı önemlidir. Baş ağrısı kafa travması vb. gibi altta yatan başka bir sebebe bağlanmıyorsa primer, aksi halde sekonder baş ağrısıdır. Primer olanlar, migren, gerilim baş ağrısı gibi durumlardır. Tüm baş ağrılarının %90’ını primer başağrıları oluşturur. Sekonder olanlara hipertansiyon, kafa travmasına bağlı baş ağrısı örnek verilebilir. Ayrıca, kranial nevraljiler ve fasial ağrılar da ayrı bir grup olarak ele alınır.

·      Primer başağrısı sebepleri, auralı veya aurasız migren, gerilim tipi baş ağrısı, küme tipi baş ağrısı ve diğer sebepler (öksürükle, cinsel aktiviteyle ilişkili, saplanıcı, dıştan bası, soğukla tetiklenen, eforla ilişkili) dir.

·      Sekonder baş ağrılarının sık sebepleri sırasıyle kafa ve / veya boyun travmasına bağlı baş ağrısı, kranial veya servikal vaskuler olaylara bağlı baş ağrısı, vaskuler olmayan intrakranial olaylara bağlı baş ağrısı, substans veya substans çekilmesine bağlı baş ağrısı, enfeksiyona bağlı baş ağrısı, homeostaz bozukluğuna bağlı baş ağrısı, ‘kranium, boyun, göz, kulak, burun, sinüs, diş, ağız, diğer fasial veya kranial yapılara’ bağlı baş ağrısı ve psikiyatrik hastalığa bağlı baş ağrısıdır.

·      Bunun yanısıra, kranial nevraljiler, fasiyal ağrı ve diğer baş ağrıları da etyolojide sıralanmıştır4.

·      Primer Baş ağrısının en sık sebepleri, gerilim tipi baş ağrısı, auralı / aurasız migren ve küme tipi baş ağrısıdır5.

·      Ülkemizdeki bir çalışmada, kırsal kesimde aile hekimliği polikliniğine kronik baş ağrısı şikayetiyle başvuran bayan hastalardaki en sık sebepler, migren ve gerilim tipi baş ağrısı olarak belirlenmiştir. Bu hasta grubunda, diğer (sekonder) sebepler arasında hipertansiyon, sinüzit, servikal disk hernisi ve intrakranial lezyonlar tespit edilmiştir6.
·      Ayırıcı tanı ve değerlendirme için ilk planda anamnez ve klinik muayene çok önemlidir. dikkatli ve odaklanmış anamnez, bilinçli muayene ve dinamik algoritmik değerlendirme, çoğu vakada problemi çözer veya çözüm yolunu kolaylaştırır. Muayene bazen sadece nörolojik olmamalı, genel sistemik muayeneyi de kapsamalıdır. Kafa travmalarında ek olarak bilinç durumunun değerlendirilmesi, direkt kraniyal grafiler, kranial CT/MRI gibi ileri tetkikler gerekebilir.

·      Akut anevrizma rüptürü, intraserebral hemoraji gibi baş ağrısının ölümcül sebepleri/kırmızı alarm durumları erkenden tanınmalıdır ve atlanmaması gerekir.


Baş Ağrısı ile ilgili Acil Durumlar


·      Baş ağrısı şikayeti ile gelen hastalardaki bazı belirtiler, hayatı tehdit eden ciddi uyarılar, tehlike sinyalleri veya kırmızı alarm olarak ele alınmalıdır.

·      Akut baş ağrılarının bazıları kırmızı alarm olarak nitelendirilen özelliklere sahiptir.

·      50 yaşından sonra başlayan ağrılar, kitle lezyonu ve temporal arterit yönünden incelenmelidir.

·      Aniden başlayan ciddi baş ağrısı, subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, kitle içine veya vaskuler malformasyon içine kanama ve kitle lezyonunu akla getirmelidir.

·      Sıklığı ve şiddeti giderek artan baş ağrıları, kitle lezyonu, subdural hematom ve ilaç aşırı dozu yönünden incelenmelidir.

·      HIV enfeksiyonu veya kanser yönünden risk taşıyan hastalarda yeni başlayan baş ağrısı, menenjit, beyin apsesi ve metastaz yönünden ele alınmalıdır.

·      Sistemik hastalık bulguları (Ateş, ense sertliği, bulantı-kusma, döküntü) ile birlikte olan baş ağrısı, menenjit, ensefalit, Lyme hastalığı, sistemik enfeksiyon ve kollajen doku hastalığı yönünden incelenmelidir.

·      Fokal nörolojik bulgularla (Aura dışında) birlikte olan baş ağrısı, kitle lezyonu, vaskuler malformasyon, serebrovaskuler olay ve kollajen doku hastalığı yönünden incelenmelidir.

·      Papilödem, kitle lezyonu, psödotümör serebri ve menenjiti hatırlatmalıdır.

·      Kafa travmasına sekonder baş ağrısı, intrakranial kanama, subdural hematom, epidural hematom ve posttravmatik baş ağrısı sendromunu akla getirmelidir7.

·      Baş ağrısı ile gelen her hastada yukarıdaki alarm belirtilerinin olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu belirtiler, sekonder baş ağrılarını işaret etmesi açısından çok önemlidir.

·      Fokal nörolojik bulgular arasında, tek taraflı duyu kaybı, tek taraflı güçsüzlük, tek taraflı hiperrefleksi ve papil ödem özel öneme sahiptirler.

·      Kırmızı alarm belirtileri olan bazı hastalar birinci basamakta tetkiklerle incelenebilir. Bunlar, sistemik veya intrakranial enfeksiyon şüphesinde tam kan sayımı, temporal arterit şüphesinde ise eritrosit sedimantasyon hızı

(ESR) olabilir. Ciddi / çok acil durumlarda zaman kaybetmeden daha spesifik uzmanlık alanlarına sevk edilmeleri gerekir.


Basamaklı Tanısal Yaklaşım



A.     Öykü: Baş ağrısının başlama zamanı (Ani, saatler-günler, haftalar-aylar), travma olup olmadığı, yayılımı ve yeri (Frontal, temporal vb), karakteri (Zonklayıcı, künt vb), ilk planda sorulmalıdır. Birinci basamak için durumu bazı özel sorularla taramak faydalı olabilir:

·      Bu sizin ilk veya en kötü baş ağrınız mı? Baş ağrınızın şiddetini 1 ile 10 arası skorlayınız.

·      Düzenli aralıklarla baş ağrısı çeker misiniz?

·      Şimdiki baş ağrınız her zamankilerle aynı mı?

·      Baş ağrınız başlamadan önce ne gibi belirtiler olur? Baş ağrısı sırasında ne gibi belirtiler yaşarsınız? Şu anda ne gibi belirtileriniz var?

·      Bu ağrınız ne zaman başladı? Nasıl başladı? (Ani, tedrici, diğer)

·      Ağrınız nerede? Başka bir alana yayılıyor mu? Nereye?

·      Ağrınızın karakteri nasıl? (Zonklayıcı, künt, bıçak gibi vb.)

·      Ağrınızın gün içinde görülme zamanı ve karakteri nasıldır? (Sabah, akşam, uykudan uyandıran, her gün ayni saatte, belli aralıklarla, sürekli, gittikçe artan)9
·      Başka hastalığınız var mı? Varsa neler?

·      İlaç alıyor musunuz? Hangileri?

·      Yakın zamanda kafa travması, medikal veya dişle ilgili bir işlem geçirdiniz mi? 7
·      Ağrı tek taraflı mı, çift taraflı mı?

·      Ağrılarınızın sıklığı nedir? (Günde birkaç kez, Her gün 10 dan fazla, 5-10, 2-4, 1 den az, vb)3
·      Ağrınız başladığında ne kadar sürer?

·      Ek ağrılarınız var mı? (Boyun, sırt vb.)

·      Uyku problemleriniz var mı?

·      Psikiyatrik problemleriniz var mı? (Depresyon, anksiyete vb)8


A1. Öyküde dikkat edilecek noktalar:

·      İlk veya en kötü baş ağrısı: Çocuklukta veya 20-50 yaşlar arasında primer baş ağrıları (Migren, gerilim baş ağrısı, küme baş ağrısı) daha yaygındır. Ancak 50 yaştan yukardakilerde sekonder sebepler (Kranial kitle, serebral arterit vb) daha muhtemeldir.

·      Baş ağrısı ile birlikte olan diğer belirtiler: Tek taraflı burun tıkanıklığı / göz yaşarması, miyozis küme baş ağrısı için tipikken fotofobi, fonofobi gibi aura benzeri semptomlar migreni akla getirir. Bulantı da sıklıkla migrenle birliktedir. Bazı semptomlar ve fokal nörolojik belirtiler ise hayati tehlikeyi / sekonder baş ağrılarını işaret eder (Diplopi, tek taraflı güç kaybı, tek taraflı görme kaybı, denge kaybı, ense sertliği, epilepsi, mental değişiklik vb). Ateşin varlığı, enfeksiyonu akla getirir. Kırmızı göz, glokomu işaret edebilir. Pürülan, kanlı burun akıntısı sinüziti hatırlatır. Yaşlılarda çenede kladikasyo ve temporal arterlerde pulsasyon alınamaması temporal arterit işareti olabilir.

·      Başlangıç şekli: Ani başlangıç sekonder baş ağrıları için tipiktir (Akut SVO,

Travma, Subaraknoid kanama, vaskuler malformasyon, infeksiyonlar, vb). Migren ve Gerilim Tipi Baş Ağrısı, aylar - yıllar içinde yayılım gösterir.

·      Lokalizasyon ve Yayılım: Küme baş ağrıları sıklıkla tek taraflı iken, gerilim baş ağrıları kuşak tarzında ve iki taraflıdır. Migren ağrıları tek taraflı başlar, ancak tüm başa yayılır. Temporal ağrılar temporal arteriti, trigeminal sinir boyunca yayılım trigeminal nevriti, göz ağrısı ise glokomu akla getirmelidir.

·      Gün içinde görülme zamanı ve karakteri: Gerilim BA, akşama doğru şiddetlenir. Uyku apnesine ve ilaç kullanımına bağlı olanlar sabahları görülür. Hipnik baş ağrıları (Yaşlılarda) gece uyandırır. Küme baş ağrıları günün ayni saatlerinde görülür. KİBAS a bağlı olanlar daha çok sabahları görülür. Migren, GBA, Küme baş ağrısı ve diğer primer baş ağrıları genellikle belli aralıklarla epizodik olarak gelirler. Sekonder baş ağrıları ise süreklidir ve tedavi edilmedikleri taktirde artma eğilimindedirler.

·      Ağrının sıklığı ve süresi: Migren ağrısı, kronik değilse çoğunlukla ayda birkaç kez gelir, 4-72 saat sürer. GBA, daha sık gelir ve süresi 30 dk dan 7 güne kadar değişebilir. Küme baş ağrısı ise gün içinde birkaç defa gelebilir, ancak süresi migrenden daha kısadır.

·      Ek Medikal Durumlar: HIV, viral infeksiyon, hipertansiyon, lenfoma, metastazlar, serebrovaskuler olaylar, sinüzit vb. durumlar baş ağrısı ile birlikte olabilir.

·      Ek fiziksel durumlar: Servikal ağrı, temporomandibular ağrı, fibromiyalji ve diğer kronik ağrılar sıklıkla baş ağrısı ile beraberdir.

·      Kullanılan İlaçlar: Kafein içeren analjezikler baş ağrısına sebep olabilir. Ayrıca ilaca bağlı intrakranial hipertansiyon (Tetrasiklin, trimetoprim sülfametoksazol, nalidiksik asit, kortikosteroid, izotretinoin, tamoksifen ve simetidine) durumu görülebilir.

·      Ağrının karakteri ve şiddeti: Baş ağrısı, zonklayıcı, bıçak gibi keskin, künt, basınç tarzında vb. olabilir. Zonklayıcı ağrı, migren gibi vaskuler ağrılarda tipiktir. Gerilim baş ağrısında künt karakterli, basınç, sıkışma tarzında ağrı vardır. Nevraljilerde, kısa süreli batma, elektrik çarpması tipinde ağrılar

görülür9. Şiddet sıralamasında küme baş ağrısı en şiddetlidir, sonra migren daha sonra GBA gelir. Gökgürültüsü şeklinde olan baş ağrısı ani ve çok

şiddetlidir. Bu durumda SAK ve  venöz tromboz düşünülür.

·      Ağrının süresi: Kronik ağrılarda 4 saatten uzun ise çoğunlukla migren, gerilim baş ağrısı düşünülür8.

·      Ek psikiyatrik hastalık: Depresyon, anksiyete bzk, kişilik bozuklukları, madde bağımlılığı, sekonder baş ağrısını düşündürür.


A2. Ağrının Niteliğine Göre Yaklaşım: Baş ağrısı ile başvuran hastalarda,

öncelikle ağrının ani mi, saatler - günler içinde mi veya haftalar - aylar içinde tedrici mi olup olmadığı araştırılmalıdır.



1)  Ani başlayan ciddi baş ağrılarında ilk önce kafa travması olup olmadığı araştırılır.


a.      Kafa travması olan hastalarda, fokal nörolojik bulguların ve / veya mental durum değişikliğinin olup olmadığı araştırılır. Bulguların olmadığı durumlarda bir müddet gözlem yapılabilir. Söz konusu bulguların olması, ileri tetkik (Kranial BT) ve inceleme gerektirir. (Subdural hematom?)

b.     Kafa travması olmayan hastada, nörolojik yönden muayene yapılmalı ve şüphelenilirse altta yatması muhtemel subaraknoid kanama veya intraserebral kanamayı tanımak için Kranial BT yapılabilir. Bu hastalarda meninks irritasyon bulguları da (Ense sertliği vb) araştırılmalı ve klinik uygunsa muhtemel bir menenjit tanısı için lomber ponksiyon* planlaması da yapılmalıdır. (*İleri tetkik ve inceleme gerektiren vakalar dal uzmanına sevk edilmeli. Birinci Basamak hekiminin bu aşamadaki rolü erken teşhis ve geciktirmeden sevk olmalıdır)


2)  Saatler - günler içinde tedrici başlayan baş ağrılarında, şikayetlerin öncesinde kafa travması olup olmadığı araştırılır.

a.      Kafa travması olanlarda, yukarıda geçen işlemler uygulanır.

b.     Kafa travması olmayan hastalarda, ateşli durum araştırılır.

i.       Ateşi olan hastada, nörolojik muayenesinde fokal nörolojik belirtiler / mental değişiklik varsa intrakranial apse veya ensefalit gibi durumların belirlenmesi amacıyla kranial BT / MR lomber ponksiyon gibi ileri tetkikler için sevk edilir. Fokal bulgular yoksa ense sertliği araştırılır. Bu durumda lomber ponksiyon muhtemel menenjiti ortaya çıkarabilir. Ense sertliği olmayan hastalarda sinüzit yönünden ve genel bir infeksiyon yönünden inceleme yapılmalıdır.

ii.       Ateşi olmayan hastalarda, fokal nörolojik değişiklikler saptanırsa kranial tümör şüphesi ile kranial BT / MR endikedir. Bulgular yoksa 50 yaş altındakilerde kliniğe göre gerilim baş ağrısı, migren ve hipertansiyon durumları araştırılır. 50 yaş üzerindekilerde temporal arterit kliniği araştırılır2.

3)  Haftalar - aylardır olan kronik baş ağrılarında,

a.      Tekrarlayan tek taraflı ağrılarda

i.       Zonklayıcı karakterde ise auralı ise klasik, aurasız ise basit migren düşünülür.

ii.       Künt ağrılarda, beraber burun akması, göz yaşarması, pitoz, miyozis, baş terlemesi, alkol kullanımı gibi durumlarda küme baş ağrısı kuvvetle muhtemeldir. Temporal hassasiyet, 50 yaş üzerinde olma, sedimantasyon yüksekliği durumlarında temporal arterit akla gelmelidir.

b.  Tekrarlayan bilateral ağrılarda

i.       Zonklayıcı karakterde ise basit migren düşünülür.

ii.       Künt ağrılarda, gerilim baş ağrısı akla gelir. Servikal ağrıyla beraber olması, servikal artrozu düşündürür.

c.  Devamlı ağrılarda

i.       Nörolojik muayenede anormallik saptanırsa (Papilödem, vb) tümöral

oluşumlar akla gelmelidir.

ii.       Nörolojik muayenesi normal olanlarda ilaç aşırı dozu / bağımlılığı / yoksunluğu durumları akla gelir. Ergotamin, asetaminofen, aspirin, narkotik veya bunların kafeinle kombine preparatlarının aşırı kullanımı olabilir. Minör trankilizanlar da sorumlu olabilir. Analjezik alışkanlıklarında bunların yoksunluğunda da baş ağrıları görülebilir. Ergotamin bağımlılığı buna örnektir. Bu grup hastalarda gerilim baş ağrısı da kliniğe göre akla gelir3.

·      Birinci basamak hekimi, baş ağrısında önceki bölümde geçen kırmızı alarm durumlarını iyi bilmeli bunlar varsa ilk planda sevk dahil gerekli tedbirler alınmalıdır.


B.    Fizik Muayene: Fizik muayenenin esas amacı, sekonder sebepleri dışlamaktır. Genel fizik muayene vital bulgular, göz dibi, kardiyovaskuler muayene, baş ve yüzün palpasyonu tarzında olmalıdır. Ayrıca ek belirtilerin işaret ettiği sahalar da muayeneye dahil edilir. Nörolojik incelemede mental durum muayenesi, bilinç değişiklikleri, kranial sinirler, pupil refleksleri, motor güç testleri, derin tendon refleksleri, patolojik refleksler (Babinsky vb), serebellar testler, denge ve yürüme testleri ve meninks irritasyon bulgular (Kernig, Brudzinsky) ele alınmalıdır. Sinüzit muayenesi de sıklığı sebebiyle muayeneye dahil edilmelidir.



C.    Temel Tetkikler: Kafa travmalarında direk kafa grafileri muhtemel bir kırık veya çatlak gibi travmatik kemik patolojisini belirlemede yararlı olabilir. Temporal arterit şüphesinde ESR, sistemik enfeksiyon şüphesinde tam kan sayımı yararlıdır.



D.    İleri Tetkikler: Baş ağrılı hastanın ilk muayene bulgularına göre gerekirse (Kranial tümör, intraserebral hemoraji vb) kranial BT, MR gibi tetkikler, lomber ponksiyon gibi işlemler (Menenjit şüphesinde) gündeme gelebilir.


Baş ağrısını tetikleyen faktörler


·      Parlak ışık, menstruasyon, uykusuzluk, açlık, hipersomni, stres, alkol, hava değişikliği migren ağrısını başlatabilir.

·      Ikınma, öksürme, valsalva manevrası ile artma, KİBAS veya intrakranial lezyon düşündürür.

·      Efor veya cinsel ilişki ile artma, subaraknoid kanama, diseksiyon gibi durumları düşündürür.

·      Ağrının ayakta artıp yatınca azalması düşük BOS basıncı durumları (LP sonrası, kafa travması, beyin cerrahisi sonrası, veya spontan)

·      Uygunsuz baş pozisyonları ile artma, servikal nedenli baş ağrılarının özelliğidir.

·      Yüze dışarıdan su, soğuk, rüzgar, temas ile tetiklenen ağrılar trigeminal nevraljinin özelliğidir.

·      Çiğneme-yutma ile tetiklenen glossofaringeal nevralji olabilir9.


Baş ağrısı ile ilgili 2. ve 3. Basamağa sevk düşündüren durumlar


·      İlk bakan doktor, hastanın tanı ve muayenesinde yeterli imkan sahibi değilse

·      Hasta sevk istiyorsa

·      İlk tanıda soru işaretleri varsa

·      Hasta tedaviye cevap vermiyorsa

·      Hastanın durumu kötüye gidiyorsa

·      Doktor, hastanın baş ağrısının primer veya sekonder olup olmadığını belirleyememişse

·      Devamlı baş ağrısı, hastanın ayaktan tedavisini imkansız kılıyorsa

·      Hastanın dayanılmaz boyutta her gün baş ağrısı varsa7.



Baş Ağrısının Yönetimine Genel Yaklaşım


·      İlaç aşırı dozu / reboundu varsa tedavi et

·      Farmakolojik tedavileri seç

·      Altta yatan potansiyel patolojiyi tedavi et

o Myofasial ağrı

o Fiziksel tedavi

o Temporomandibular tedavi

o Psikiyatrik eşlik eden hastalıkların tedavisi (antidepresan, anksiyolitik)

o Sinüs muayene ve tedavisi

·      Semptomatik medikal tedavi kullanımını haftada 2 gün ile sınırla (Çekilme tedavisi / detoksifikasyon tamamlandıktan sonra)

o Nonsteroid antienflamatuvar kullanımını öner

o Migren atakları için triptanların kullanımını öner

o İlaç rebounduna (geri tepme) eğilimli olan preparatlardan sakın (kombine analjezikler, kafein içeren preparatları, butalbital içerenler ve narkotikler)

·      Davranış tedavisi düşün

o Yaşam tarzı değişiklikleri

o Düzenli egzersiz

o Düzenli, kafeinsiz yeme

o Uyku hijyeni

o Stres azaltma

o Biofeedback

o Kognitif-davranışcı tedavi

·      İlerlemeyi kaydet



İlaç Rebound ve Aşırı Dozu


·      Hastalar, aşırı analjezik kullanımı durumunda koruyucu tedaviye rağmen iyileşmede başarısız olurlar.

·      Günlük analjezik kullanımını azaltanlar ise tersine gözle görülür bir iyiyleşme kaydederler.

·      Bu durum baş ağrısının çok sık görülen tedavi edilebilir grubudur.

·      Bu tip hastalar, rutin akut ve kronik tedaviye dirençlidirler.

·      Sıklıkla acil servislere narkotik ilaç istemi ile başvururlar.

·      Baş ağrılarının tedavisi için haftada 3 günden fazla ilaç kullanma ihtiyacı olanlarda sıklıkla bu durum gelişmiştir.

·      Rebound gelişimine en sık sebep olan ilaçlar narkotikler, butalbital ve kombine preparatlardır.

·      Tüm semptomatik ilaçlar (triptanlar dahil) ilaç rebound potansiyeline sahiptir.



İlaç Rebound ve Aşırı Dozu Durumunun Tedavisi


1.  Kafein dahil semptomatik ilaçların çekilme durumu

a.      Fizyolojik çekilme durumu varsa, söz konusu ilaçları tedrici olarak azaltarak kesin (Narkotik, butalbital)

b.      Diğer hastalarda ilaçları tamamen kesin

2.  Koruyucu tedavi

Altta (Migren profilaktik tedavi) geçen koruyucu tedavilerden birini uygulayın

3.  Geçiş tedavisi (Grup a dan bir ilaç yerine grup b den bir ilaç)

a.      Günlük Migrene özel tedavi

Dihidroergotamin Uzun etkili Triptanlar

b.      Anti enflamatuvar ajanlar


Kısa süre kortikosteroid

Uzun etkili Nonsteroid antienflamatuvarlar

4.  Kurtarıcı tedavi (Gerektiğinde)

a.      Non narkotik analjezikler (Ketorolak)

b.      Antiemetikler

c.      Sedatif antihistaminikler (Difenhidramin, Hidroksizin)8




Sık Karşılaşılan Baş Ağrısı Nedenleri


I. Migren

Migren Tanı Kriterleri

· Aurasız Migren

o B den D ye belirtilen kriterleri karşılayan en az 5 atak geçirmiş olmak o 4-72 saat süren baş ağrılarının olması (Tedavi edilmediği taktirde)

o  Aşağıdaki ağrı karakteristiklerinden en az 2 sini karşılaması

(a)  Tek taraflı lokalizasyon

(b)  Pulsatil(Zonklayıcı) karakter

(c)  Orta veya ileri şiddette olması

(d)  Merdiven çıkma gibi fiziksel aktivitelerle şiddetlenmesi

o  Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az birinin olması

(a)  Bulantı ve/veya kusma

(b)  Fotofobi ve fonofobi

·      Auralı Migren

o  B de belirtilen kriterleri tam karşılayan en az 2 atak geçirmiş olmak

o  Aşağıdaki karakteristiklerden en az 3ünün olması

(a)  Fokal serebral kortikal ve/veya beyin sapı disfonksiyonunu işaret eden Bir veya daha fazla reversibl aura semptomları

(b)  4 dk dan daha uzun sürede tedrici gelişen en az bir aura veya sırayla gelişen 2 veya daha fazla semptom olması

(c)  Aura semptomlarından hiçbiri 60 dk dan uzun sürmez, (birden fazla semptom varsa diğerlerinden uzun olanın süresi kabul edilir)

(d)  Baş ağrısı, 60 dk dan daha kısa bir serbest sürenin ardından aurayı takip eder (Baş ağrısı, auradan önce veya birlikte de başlayabilir)7


Migren Tedavisi

·      Migrene genel yaklaşımda akut durumlardaki analjezi (abortif tedavi), farmakolojik profilaksi (profilaktik tedavi) ve farmakolojik olmayan (nonfarmakolojik) yaklaşımlar söz konusudur

·      Tedavinin hedefi, hastanın kısıtlılık durumunu kaldırmak ve iyi bir yaşam kalitesi sağlamaktır.

·      Abortif tedavi:

o Akut durumlardaki analjezide, hastaya ağrısız bir durumu kısa sürede sağlamak amaçlanır

o Ağrının ciddiyetine göre uygun tedaviyi belirlemek gerekmektedir

i)    Hafif ve orta şiddette ağrılarda aspirin, asetaminofen ve kafein kombinasyonları etkilidir

ii)  Şiddetli ağrılarda Triptanlar (Sumatriptan, Naratriptan, Zolmitriptan, Eletriptan vb) seçilmelidir

iii) Dihidroergotamin de faydalıdır

iv) %4 sulandırılmış Lidokain nazal sprey şeklinde uygulanabilir

v)  Antiemetikler (Metoklopropamid, Klorpromazin) daha etkili yaklaşım gerektiğinde diğer preparatlarla birlikte kullanılabilir10.

·      Profilaktik tedavi başlama kriterleri, ağrının sıklık, şiddet durumu ve akut tedaviye cevapsızlık durumlarıdır.

o Ağrının sıklığında giderek artmave hastanın akut tedavileri daha sık kullanmaya başlaması ile profilaksi önerilir

o Baş ağrılarının ayda 4 ve daha fazla gelmesi, artan şiddeti sebebiyle akut tedavinin yetersizlik durumları da profilaksi için kriterlerdir

o Beta adrenerjik blokerler (Propranolol), kalsiyum kanal blokerleri (Verapamil), trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, nortriptilin), SSRI lar,

antikonvülzanlar (Divalproex sodyum, gabapentin) bu amaçla kullanılabilir
10.

o Riboflavin ve vitaminler11.

·      Farmakolojik olmayan yaklaşım

o Alkol, OKS, HRT, kafein veya kafein çekilmesi, stres, hava değişimi, keskin koku, yiyecekler (Nitrat, çikolata, süt ürünleri, eski peynir), açlık gibi tetikleyen faktörlerden kaçınmak

o Stres yönetimi

o Düzenli egzersiz ve uyku hijyeni

o Fiziksel terapi

o Akupunktur10

o Biofeedback11

o Relaksasyon(Gevşeme) teknikleri11

o  Hipnoterapi10



İİ.  Gerilim Tipi Baş Ağrısı

Gerilim Tipi Baş Ağrısı (Epizodik Tip) Tanı Kriteleri

·      Önceki en az 10 baş ağrısının aşağıdaki kriterleri tam olarak karşılaması Baş ağrısı olan gün sayısı bir yılda 180 günden azdır

·      30 dkdan 7 güne kadar süren baş ağrılarının olması

·      Aşağıdaki ağrı özelliklerinden en az 2 sinin olması

(a)  Baskı ve sıkıştırma tarzında ağrı

(b)  Hafif veya orta şiddette

(c)  Bilateral yerleşimli

(d)  Fizik aktivite ile agreve olmama

·      Aşağıdakilerden her ikisi

(a)  Bulantı veya kusma yok

(b)  Fonofobi ile fotofobi yok (İkisinden birisi tek başına olabilir)


Gerilim Tipi Baş Ağrısı Tedavisi

·      Genel Yaklaşım

o Bu tipleri tedavi genellikle zordur

o Analjezik aşırı kullanımı ile ilişkili olabilir

o Amitriptilin 10-100 mg günlük dozda seçilebilir

o Ağrı trapezius-omuz bölgesine ilerlerse kas gevşeticiler yararlı olabilir

o  Ek olarak gevşeme tedavileri, fiziksel tedavi ve stres yönetim programları uygulanabilir

o  Postür düzeltilmesi, germe egzersizleri, traksiyon da denenebilir

o  Enjeksiyonlar ve sinir bloğu uygulamaları seyrek olarak gerekebilir

·      Abortif tedavi için kullanılan ilaçlar

o  Nonsteroid antienflamatuvarlar ve analjezik-kafein kombinasyonlarıdır

o  İlaç seçimi, ağrının sıklık ve şiddetine göredir



İİİ.  Küme Baş Ağrısı

Küme Baş Ağrısı Tanı Kriteleri

·      En az 5 baş ağrısı atağının aşağıdaki kriterleri tam olarak karşılaması

·      Ciddi unilateral orbital, supraorbital ve/veya temporal 15-180 dk süren ağrı (Tedavi edilmedikçe)

·      Baş ağrısı, ağrı tarafında aşağıdakilerden en az 1 bulgu ile birliktedir
o Konjonktival kızarıklık
o Göz yaşarması
o Burun tıkanıklığı
o Burun akıntısı
o Alın ve yüzde terleme
o Miyozis
o Pitozis
o Göz kapağı ödemi

·      Atakların sıklığı gün aşırı 1 nöbetten günde 8 nöbete kadar değişir


Küme Baş Ağrısı Tedavisi

· Genel Yaklaşım, migrendeki abortif tedaviye benzer

o Dihidroergotamin, intranazal Lidokain, Triptanlar

o İntranazal ve enjektabl preparatlar oral formlardan daha hızlı etki sağlar

o Ayrıca, %100 oksijen inhalasyonu, ağrıyı 10-15 dk da kesebilir

·      İlaçlara cevapsızlık veya yüksek doz gereken durumlarda profilaktik tedavi gerekir

o Divalproex, kronik durumlarda etkilidir

o Kortikosteroid uygulamaları

o Verapamil

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: