Disüri (Ağrılı idrar yapma ) ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

11:28 Adem Döğer 0 Comments

Disüri (Ağrılı idrar yapma )


Öğrenim Hedefleri

Bu dersin sonunda yazıyı okuyan kişinin;

Birinci basamakta disüri nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,

Disürinin sık görülen sebeplerini bilmesini,

Disüri ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini bekliyoruz.



Özet

Ağrılı idrar yapma olarak tanımlanan disürinin en sık nedenleri üriner sistem enfeksiyonları, mesane ve üreter alt uç taşları, mesane tümörü, üriner sistem tüberkülozu, interstisyel sistit ve karsinoma in situdur.

Birinci basamakta değerlendirilen hastaların başvuru sebepleri arasından disüri %5-15 oranındadır. Disürinin en sık sebebi olan üriner enfeksiyonlar ise birinci basamakta karşılaşılan en sık 20 hastalıktan biridir.

Disüri en sık cinsel aktif kadınlarda görülür. Bakıma muhtaç yaşlılarda, özellikle huzur evinde kalanlarda üriner enfeksiyonun sebep olduğu disüri oranları yüksektir.

Günlük en az 2-2,5 lt su içilmesi ve kişisel hijyene dikkat edilmesi başta olmak üzere, birinci basamakta hastalar mutlaka bilgilendirilmeli ve koruyucu önlemler alınmalıdır.

Ülkemizde bilinçsiz antibiyotik kullanılması nedeniyle birçok etken maddeye karşı önemli oranda direnç gelişmiştir. Bu konuda en önemli bilgilendirme ve sorumlu davranma görevi aile hekimlerimize ve tedaviyi düzenleyen diğer hekimlerimize düşmektedir.


Disüri - Ağrılı idrar yapmanın Tanımı - nedir


Disüri ağrılı idrar yapma olarak tanımlanır. Ağrı miksiyon sırasında yanma şeklinde tarif edilir ve genellikle erkekte penis ucunda hissedilirken kadında üretrada hissedilir. Miksiyon başlarken ağrı oluyorsa üretral, miksiyon sonunda ağrı oluyorsa (strangüri) öncelikle mesane kökenli bir patolojik durum akla gelmelidir. Disüri genellikle üriner enfeksiyonun ilk semptomudur ve sıklıkla pollaküri ve acil işeme hissi(urgency) ile birliktedir(1).



Etyoloji - Disüri - Ağrılı idrar yapma Nedeleri nedir



• Birinci basamakta değerlendirilen hastaların başvuru sebepleri arasından disüri %5-15 oranındadır. Disürinin en sık sebebi olan üriner enfeksiyonlar (%80-90 etken Escherichia coli) ise birinci basamakta karşılaşılan en sık 20 hastalıktan biridir (2,3).

• Disüri en sık cinsel aktif (25-54 yaş) kadınlarda görülür. Bakıma muhtaç yaşlılarda ve özellikle huzur evinde kalanlarda üriner enfeksiyonun sebep olduğu disüri oranları yüksektir.

• Disüri nedenleri (1,2,4): En sık nedenleri üriner sistem enfeksiyonları, mesane veya üretranın enflamasyonu (mesane ve üreter alt uç taşları), erkeklerde üretranın mekanik iritasyonu ve prostatit, kadınlarda ise üretrit, sistit ve vajinittir. Mesane tümörü, karsinoma in situ, üriner sistem tüberkülozu, interstisyel sistit, genitoüriner trakt malformasyon ve anomalileri, nörojenik durumlar, travma, psikojenik durumlar ve hormonal durumlar daha seyrek görülen diğer nedenlerdir. Üriner sistem hastalıkları dışında disüri, anüs ve rektum hastalıkları, kadın genital sistem hastalıkları, nörolojik hastalıklarla birlikte de görülür.

• Bebek ve çocuklarda disüriye daha az rastlanmaktadır. İnfantil dönemde üriner enfeksiyonun ilk bulgusu ateş ve sepsis belirtileri olabilir. Bebek ve çocuklarda çok kötü kokulu idrar, ateş, sık idrara çıkma görülmektedir.(4,5)

Disüri çocuklarda kış mevsiminde daha sık görülen bir durumdur. Uzun süre idrar tutma alışkanlığı olan (oyun sebebiyle) çocuklarda da üriner enfeksiyon ve disüri sıklığı artmaktadır. (4,5)

• Erişkin kadınlarda disüri sıklığı erişkin erkeklerden 10 kat fazla iken yaşlı kadın ve erkeklerde görülme sıklığı hemen hemen aynıdır. Yaşlı erkeklerde artan Benign Prostat Hipertrofisi ve buna sekonder gelişen sistit ve prostatit, disüri oranlarını yaşlı kadınların seviyesine çıkartan önemli patolojilerdir. (4,5)

• Somatizasyon bozukluğu, major depresyon, stres bozuklukları, anksiyete, madde bağımlılıkları, histeri ve cinsel istismar maruziyeti de disüriye sebep olan psikolojik durumlardır. (4,5)

• Hipoöstrojenizm, endometriozis, vajinal atrofi, kuruluk ve epitelyal enflamasyon disüriye sebep hormonal durumlardır. (4,5)

Mesane tümörü, karsinoma in situ, böbrek ve üreter tümörleri, prostat tümörü ve üriner sistem taşlarının da disüriye sebep olduğu bilinmektedir.



Risk Faktörleri:

Disüride risk faktörleri konstipasyondan konjenital üropatilere kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar:(4,6)

Genetik: Konjenital anatomik veya fonksiyonel malformasyonlar

Önceden geçirilmiş idrar yolu enfeksiyonu yenisi için risk faktörüdür

Yaşam tarzı: Balayı sistiti yeni evli kadınlarda yoğun cinsel aktiviteye bağlı

Cinsel yolla bulaşan enfeksiyona bağlı disüri: Korunmasız şüpheli kişilerle cinsel ilişki yaşayanlarda

Gebelik

Psikososyal: Cinsel istismar

Kateterizasyon

Diyabet



Basamaklı Tanısal Yaklaşım


A. Öykü:  Kişinin öyküsünde mutlaka disürinin yeri, sıklığı ve şiddeti sorgulanmalıdır. Özellikle disürinin yeri tanıda önemli ipuçları verebilir. Erişkin kadınlarda eksternal disüri idrarın inflame olmuş vajinal labiadan geçişine bağlı olarak vajinal enfeksiyonu veya enflamasyonu akla getirir. Buna karşın internal disüri bakteriyel sistit veya üretriti düşündürür.

• Ağrının idrar yapmaya başlarken olması üretral bir enflamasyonu düşündürürken, idrar yaptıktan sonra olması daha çok mesane enflamasyonunu düşündürür.

Öyküde mutlaka disüriye eşlik eden diğer semptomlar da sorgulanmalıdır. Disüriye eşlik eden üretral bir akıntı büyük oranda üretrite bağlıdır. Erkeklerde üretral akıntı ve disüri birlikteliği cinsel yolla bulaşan hastalıkların en sık semptomudur. Bu durumda şüpheli bir cinsel ilişki veya daha önce cinsel yolla bulaşan bir hastalık öyküsü mutlaka sorgulanmalıdır.

Öyküde hastanın lokal hijyen ürünleri ve bitkisel maddeler kullanıp kullanmadığı sorulmalıdır.

Disüriye eşlik eden diğer semptomlar da kaydedilmelidir. Disüriye bulantı veya kusmanın eşlik etmesi, üriner sistem taş hastalığını veya komplike olmuş bir idrar yolu enfeksiyonunu akla getirmelidir.

Disüri şikayeti ile başvuran sağlıklı cinsel aktif kadında, eğer vaginal semptom yok ise, %70 ihtimalle idrar yolu enfeksiyonu vardır.(7)



B. Fizik Muayene: Hastanın genel durumu, vital bulguları mutlaka kaydedilmelidir. Tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Eğer disüri, en sık sebep olan komplike olmayan üriner enfeksiyona bağlı ise suprapubik duyarlılık dışında bir bulgu tespit edilemeyebilir.

Batın muayenesi önem taşır. Çünkü üreter, böbrek ve mesane enflamasyona ait önemli ipuçları verir. Kostovertebral açı hassasiyeti mutlaka bakılmalıdır ve eğer çok şiddetli ise pyelonefrit olasılığı göz ardı edilmemelidir. Kostovertebral açı hassasiyeti, bulantı, kusma, bel ağrısı disüriye eşlik ediyor ve hastanın ateş 38o C’nin üzerinde ise üst üriner sistem enfeksiyonu düşünülmelidir.

Pelvik muayene her hastada gerekli olmayabilir. Disüri ve idrara sık çıkma şikayeti belirgin, vajinal akıntı ve iritasyon bulguları olmayan hastalarda pelvik muayene gereksiz olabilir. Ancak pelvik enflamatuar hastalık şüphesi varsa mutlaka yapılmalıdır. Pelvik muayenede alt batın ağrısı, hareketle ağrılı bir serviks ve adneksiyal hassasiyetin bulunması pelvik enflamatuar hastalık için önemli bulgulardır.

• Disürili hastada pelvik ve dış genital organ muayenesinde üretral akıntı, travma veya şüpheli lezyonlar açısından dikkatli olunmalıdır.



C. Temel bulgu ve tetkikler:  Kadınlarda sık görülen basit komplikasyonsuz sistitte klasik disüri, sık idrara çıkma ve urgency varsa öykü ve fizik muayene dışında hiçbir tanı testinin gerekli olmadığı ve direkt antibiyotik tedavisi başlanabileceği yönünde birçok kanıt mevcuttur.

İdrar tetkiki: Disürinin en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonları olduğu için idrar tetkiki çoğunlukla yararlı olacaktır. Genellikle strip ile bakılması hem pratik hem de kullanışlıdır. Ancak tanıda altın standart temiz ve orta akım idrarın mikroskop altında incelenmesidir.

o Striple İdrar Tetkiki: Lökosit esteraz lökositler tarafından üretilir ve lökosit varlığını, idrarda bakteri olduğunu gösterir. Nitrit varlığı da bakteriüriyi ve olası idrar yolu enfeksiyonunu gösterir. Ancak nitrit ve lökosit esterazın negatif olması idrar yolu enfeksiyonunu ekarte ettirirken akut üretral sendromu ekarte ettirmez.

o Mikroskop İle İdrar Tetkiki: Santrifüj edilmiş idrarda 40’lık büyütmede her alanda 5’ten fazla lökosit bulunması piyüri olarak kabul edilir. Piyüri varlığı idrar yolu enfeksiyonunu gösterir ancak akut üretral sendromda da pozitif olabilir. Piyüriye çoğunlukla bakteriüri eşlik eder ancak prostatit, nefrolitiazis, ürolojik neoplazmlar, fungal veya mikobakteriyel enfeksiyonlarda bakteri bulunmayabilir. Bu durumlarda steril piyüri izlenebilir.(1)



D. İleri Tetkikler: Tanıda netlik olmayan durumlarda, tedaviye cevapsız vakalar veya komplikasyon gelişen hastalarda görüntüleme yöntemlerine başvurulabilir.

İdrar Kültürü: Komplike olmayan ve tekrarlayan disüri şikayeti olmayan hastalarda idrar kültürü veya başka bir laboratuvar tetkikine gerek yoktur. Hasta eksternal bir disüri tanımlıyor ve üretral veya vajinal bir sebep saptanmışsa    yine    idrar    kültürüne    gerek     yoktur.     Hastada    pyelonefrit saptanmışsa idrar kültürü alınmalıdır. Tedaviye rağmen düzelmeyen disüri vakalarında mutlaka idrar kültürü alınmalıdır.

• Görüntüleme Yöntemleri: Disüri tekrarlıyorsa ve üriner enfeksiyon olarak seyrediyorsa özellikle taş olasılığı açısından direkt grafiler, intravenöz pyelografi ve ultrasonografi gerekebilir. Disüriye hematürinin eşlik ettiği ve hematürinin uzun sürdüğü durumlarda böbrek ve mesane tümörünü ekarte etmek için ultrasonografi gerekebilir.

Özellikle pelvik enflamatuar hastalığın tanısında altın standart laparoskopidir. Sistoskopi de komplike vakalarda tanı ve tedavi için gerekebilir ancak bu durumlarda birinci basamak hekiminin hastayı diğer üst basamaklara sevki uygun olacaktır.



F. Ayırıcı tanı ve tedavi:  Birinci basamakta hastaya tedavi öncesi hastalar mutlaka bilgilendirilmeli, koruyucu önlemler anlatılmalıdır.

Disürinin en sık nedeni idrar yolu enfeksiyonları olduğundan birinci basamak hekiminin idrar yolu enfeksiyonlarını çok iyi bilmesi gerekmektedir.

Disürinin tedavisi nedene yöneliktir. Malformasyonlar ve anomaliler, neoplazmlar, nörojenik patolojiler, hormonal durumlar ileri tetkikler gerektirdiğinden sevk edilmelidir.

Reenfeksiyon sistit tedavisinden en az 2 hafta sonra farklı bir bakteriyle oluşan enfeksiyondur. Tekrarlayan sistitlerin %20’si reenfeksiyondur. Cinsel ilişki, diyabet, diyafram kullanımı, menapoz sonrası dönemlerde daha sık görülür.

Relaps ise sistit tedavisinden sonra 2 hafta içinde aynı bakteriden kaynaklanan enfeksiyondur ve tekrarlayan sistitlerin %10’u relapstır. Hastanın tedaviye uymaması, yetersiz antibiyotik kullanımı, etkenin dirençli oluşu ve böbrek taşı gibi durumlar relapsa neden olabilir.

Tekrarlayan enfeksiyon ise kadınların son 6-12 ay içerisinde, erkeklerin son 3 ay içerisinde en az üç kez idrar yolu enfeksiyonu olmasıdır.

Komplike idrar yolu enfeksiyonu, tekrarlayan veya tedavisi güç üriner enfeksiyona eğilimli duruma getiren anatomik, fonksiyonel, farmakolojik faktörler varlığında gelişen enfeksiyondur. Diyabetik erkeklerdeki üriner enfeksiyonlar komplike kabul edilebilir.6

• Asemptomatik bakteriüri, semptom olmaksızın idrar kültüründe 105 cfu/ml üropatojen bulunmasıdır. Huzur evindeki yaşlıların %40’ında vardır ancak tedavi gerektirmez. Gebelerde asemptomatik bakteriüri olan kadınların %20-40’ında gebelikte pyelonefrit gelişmektedir. Bu yüzden gebelerde asemptomatik bakteriüri tedavi gerektirmektedir.

• İlaç tedavisini yaparken seçilecek ilacın özellikleri enfeksiyon etkeni olan patojenler üzerine etkili olmalı, klinik çalışmalarda belirlenen endikasyonlar için etkili olmalı, ilaç iyi tolere edilebilmeli, %20 üzerinde direnç olan ilaç kullanılmamalı ve ilacın maliyeti düşük ve ulaşılabilir olması gerekmektedir.

Ülkemizde bilinçsiz antibiyotik kullanılması nedeniyle maalesef bir çok etken maddeye karşı önemli oranda direnç gelişmiştir. Bu konuda en önemli bilgilendirme ve sorumlu davranma görevi 1. basamak tedaviyi düzenleyen hekimlerimize düşmektedir.

Non-komplike idrar yolu enfeksiyonlarında etken %70-95 E.coli’dir. Özel durumlar dışında ampirik antibiyotik tedavisi verilebilir. Ampirik tedavide(9):

o Fosfomisin trometanol tek doz

o Nitrofurantoin 7 gün

o Ciprofloksasin 3 gün

o Levofloksasin 3 gün

o Ofloksasin 3 gün kullanılmalıdır.

Eğer bilinen resiztans %20’nin altında ise Trimetoprim-Sulfometaksazol 3 gün kullanılabilir. Ancak bu tedavi süreleri çocuklarda 10 gün, yaşlılarda 7-14 gün olabilir. Gebelerde ise amoksisilin, sefaleksin ve nitrofurantoin kullanılabilir. Gebelerde ve çocuklarda kinolon kullanılmalıdır. Hasta 48-72 saat sonra kontrole çağırılmalıdır. Şikayetleri geçmemişse hasta yeniden değerlendirilmelidir(9, 10).

Diğer öneriler:

o Günlük en az 2-2,5 lt su içilmeli

o      Kişisel hijyene dikkat edilmeli

o Cinsel yolla bulaşan hastalıklarda mutlaka partnerin de tedavi alması sağlanmalı

o Diyabetik hastalarda asemptomatik üriner enfeksiyon tanısında dikkatli olunmalı


o Kadın hastalarda tuvalet temizliğinin önden arkaya yapılması söylenmeli, antiseptik solüsyonlar kullanılmamalı, iç çamaşırlar pamuklu seçilmeli ve sık değiştirilmeli

o Özellikle çocukların uzun süre idrar tutmamaları konusunda aileler bilgilendirilmelidir.(8)



Sevk Kriterleri

48-72 saat içinde semptomlar düzelmiyor, ateş düşmemişse ve eğer hasta trimetoprim-sulfometaksazol alıyorsa, kontrendikasyon yoksa kinolon grubuna geçilmeli bu durumda da başarısızlık olursa hasta sevk edilmelidir.(8)

Komplike idrar yolu enfeksiyonu veya pyelonefrit düşünülüyorsa, parenteral tedavi ve idrar kültürü gerekebileceği için sevk edilmelidir. (8)

Gebelerde tedavi başarısızlığı veya komplikasyon şüphesi varsa hasta sevk edilmelidir. (8)

Malignite, malformasyon, nörojenik ya da hormonal bir neden varsa hasta ileri tetkik için sevk edilmelidir. (8)


Kaynaklar

1. K.Anafarta, N.Arıkan, Y.Bedük(Ed.). Nonspesifik Üriner Enfeksiyonlar. Temel Üroloji 14. Baskı. M.Sevük, A.Danışman.2011:(4);67. 

2. Carter C, Stallworth J, Holleman R. Urinary Tract Disorders. In: Raker RE, ed. Textbook of Family Practise, 7 th ed. Philedelphia: Saunders; 2007. p.1217-52. 

3. Saultz JW.Dysuria. Textbook of Family Medicine. New York:Mc Graw Hill; 2000.p. 411-9. 

4. Bremnor JD, Sadovsky R. Evaluation of dysuria in adults. Am Fam Physician 2002;65(8):1589-96. 

5. Claudius I. Dysuria in Adolescents. West J of Medicine 2000;172:201-5. 

6. Carter C., et al. Urinary Tract Disorders, Chapter 40, The Family Physician, Textbook of Family Medicine 8. Ed. (Ed. Rakel R. E., , P. Rakel D.P.), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011 p. 921-3. 

7. Komaroff Al, et al. Management strategies for urinary and vaginal infections. Arch Intern Med. 1978;138:1069-1073. 

8. E.B. Selçuk, M. Ak, M. Karataş. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2012;3(5) S 1-4. 

9. Guidelines on Urological Infections, European Association of Urology. 2012, http://www.uroweb.org/gls/pdf/17_Urological%20infections_LR%20II.pdf. 

10. Bergus G. R., Dizüri, Bölüm 28,  Sloane P.D. et al. (Ed.), Aile hekimliğinin Temelleri (Essentials of Family Medicine) Sloane, 5th ed..Çev. Yaman H. et al.(Ed.)Lippincott Williams and Wilkins, p.425-434. 

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: