Halsizlik ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

11:31 Adem Döğer 0 Comments

Halsizlik


Öğrenim Hedefleri

Bu yazının sonunda kişinin;

·      Birinci basamakta halsizlik nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,

·      Halsizliğin sık görülen sebeplerini bilmesini,

·      Halsizlik şikayeti ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını bekliyoruz.



Özet


·      Halsizlik toplumda özellikle de kadınlarda daha sık görülen ve kişinin günlük fiziksel, sosyal ve psikolojik aktivitelerini bozan bir durumdur.

·      Psikiyatrik problemler başta olmak üzere pek çok akut veya kronik bir hastalığın bulgusu olarak ortaya çıkabilir.

·      Halsizliğin doğru şekilde tedavisinin yolu altta yatan nedene yönelik doğru tanı koymaktan geçer.

·      Kronik halsizlik durumunda ise antidepresanlar ve davranış terapisi gibi yöntemler ile hastanın yaşam kalitesi arttırılabilir.



Tanım


·      Halsizlik günlük hayatta en sık karşılaşılan sorunlardan biridir. Toplum tabanlı çalışmalarda insidans %6-7.5 arasında değişmektedir1,2. Halsizlik genelde günlük aktivitelerini yürütmekte zorluk, duygusal ve konsantrasyonda değişiklikler, aktivite başlatmakta yetersizlik ile kendini gösterir3.

·      Bazı görüşlere göre Kronik Yorgunluk Sendromu bir hastalık değilse de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu durumu bir hastalık olarak kabul ederek Uluslararası Hastalık Sınıflaması ICD 10’a dahil etmiştir.

·      ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri’nin (US Centers for Disease

Control & Prevention - CDC) Kronik Yorgunluk Sendromu kriterleri şu şekildedir4:

İki major kriterle birlikte sekiz minör kriter ya da iki major kriterle birlikte altı minör ve en az iki fizik muayene bulgusunun olması gerekir.



Major kriterler;

1.    En az altı aydan bu yana günlük aktivitede % 50 azalmaya yol açan, istirahatle geçmeyen, tekrarlayıcı yorgunluk,

2.    Bu tabloyu açıklayacak diğer fiziksel ve psikiyatrik durumların dışlanması.



Minör Kriterler;

1.    Hafif ateş

2.    Boğaz ağrısı

3.    Servikal ve aksiller lenf nodlarında hassasiyet

4.    Açıklanamayan kas güçsüzlüğü

5.    Miyalji

6.    Egzersiz sonrası bitkinlik

7.    Baş ağrısı

8.    Gezici noninflamatuar atralji,

9.    Nöropsikolojik yakınmalar (fotofobi, unutkanlık, konfüzyon, depresyon, aşırı huzursuzluk)

10.   Dinlendirmeyen uyku,

11.   Semptomların akut ve subakut başlaması



·      Aynı zamanda aşağıdaki semptomlardan 4 veya daha fazlasının bulunması ve bunların ardışık 6 ay veya daha uzun süre boyunca devam etmesi ve yorgunluktan daha önce başlamaması gerekir.

1.    Kısa süreli bellekte veya konsantrasyonda önemli bozulma

2.    Boğaz ağrısı

3.    Lenf bezlerinde hassasiyet

4.    Kas ağrısı

5.    Çeşitli eklemlerde kızarıklık veya şişlik olmaksızın ağrı olması

6.    Yeni oluşan, şekil değiştiren veya ciddileşen baş ağrısı

7.    Sabah uyanınca kendine gelememe (uykulu olma halinin devam etmesi)


8.    Yapılan bir iş sonrası 24 saatten fazla sürede geçen kırıklık

·      Bu esas semptomların yanı sıra karın ağrısı, alkol intoleransı, şişkinlik, göğüs ağrısı, kronik öksürük, diyare, sersemlik, ağız ve göz kuruluğu, kulak ağrısı, çarpıntı, çene ağrısı, sabah katılığı, bulantı, gece terlemesi, psikolojik problemler (depresyon, sinirlilik, anksiyete, panik atak), nefes darlığı, deri duyarlılığı, karıncalanma hissi ve kilo kaybı gibi semptomların varlığı da ifade edilir.

·      Halsizliği devam etme sürecine göre üç gruba ayırmak mümkündür

1.    Akut halsizlik (bir aydan kısa)

2.    Uzamış halsizlik (1-6 ay)

3.    Kronik halsizlik (6 aydan uzun)

·      Bir diğer sınıflama ise:

1.    Sekonder halsizlik: Altta yatan bir tıbbi nedene bağlı 1 aydan fazla 6 aydan kısa süren halsizlik.

2.    Fizyolojik halsizlik: Egzersiz, uyku, diyet ve diğer aktivitelere bağlı olup altta yatan medikal bir sebep olmayan ve dinlenmekle geçen halsizlik. Adolesan ve yaşlılarda daha sıktır. Yetersiz dinlenme, zihinsel gerginlik ve beden yorgunluğu neden olabildiği gibi tam tersi olarak hareket azlığı da bir etkendir.

3.    Kronik halsizlik: 6 aydan uzun süren ve dinlenmekle geçmeyen halsizlik şeklinde yapılmaktadır5.



Etyoloji - Sebepleri


Halsizlik çok farklı sebeplerin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Kronik hastalıklar ve psikiyatrik problemler genelde kronik halsizlik yapar6. Halsizliğin en sık nedenleri ise:

·      Psikolojik (anksiyete, depresyon vb)

·      Enfeksiyonlar (EMN, CMV, Hepatit, HIV vb)

·      Kanserler

·      Romatolojik (RA, SLE vb)

·      Kardiyak (KKY vb)

·      Pulmoner (KOAH vb)

·      Hematolojik (anemi vb)

·      İlaçlar

·      Endokrin (Hipotroidi, DM, Vit D eksikliği vb) nedenlerdir.

o   D vitamin eksikliği: D vitamin eksikliği de halsizlik ve kas ağrıları ile ortaya çıkabilmektedir. Bol güneş ışını alan ülkemizde, sanılanın aksine daha sık D vitamin eksikliği görülmektedir. Gün boyu çalışma ve geri kalan saatlerin hipermarket gibi kapalı alanlarda geçirilmesi güneş ışınlarından faydalanmayı azaltıyor olabilir. Güneş görmeyen mekanlarda ikamet de etkenlerden olabilir. Bu nedenle özellikle yaşlı kişilerde D vitamin düzeyi kontrolü yerinde olabilir.



Basamaklı Tanısal Yaklaşım - Tanı



A.     Öykü: Halsizlik tanısı koyarken hastadan mutlaka ayrıntılı bir öykü alınmalıdır. Ne kadar zamandır olduğu, tetikleyen bir hadisenin varlığı, spesifik etyoloji açısından altta yatan hastalıklar, günlük aktivitesine olan yansımaları ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Ayrıca kullandığı ilaç tedavileri, eforla olan ilişkisi ve özellikle de uyku düzeni kaydedilmelidir.

·      Bazı ilaç türleri, polifarmasi ya da hatalı dozlar halsizlik nedeni olabilir, dikkatli sorgulanmalıdır.

·      İlaçlara bağlı halsizlik kullanımdan sonraki ilk iki hafta içerisinde ortaya çıkar. Ör: Sedatif-hipnotikler, antidepresanlar, antihistaminikler, antibiyotikler.

·      Nonsedatif antihistaminiklerde dahi %15 sedasyon ihtimali vardır5.



B.    Fizik Muayene: Halsizliğin spesifik bir muayane bulgusu yoktur, ancak altta yatan hastalıklara göre muayene bulgularına rastlanabilir. Bu nedenle ayrıntılı bir sistemik muayene halsizliğin etyolojisini ortaya koymada bize çok yardımcı olabilir. Örneğin ele gelen lenfadenopatiler bir malignensi bulgusu olabileceği gibi, muyenede KOAH veya KKY işaretlerine de rastlanabilir.

·      Fizik muayenede sekonder halsizlik nedenlerine ait bulgulara dikkat edilmelidir. Örneğin5:

o Lenfadenopati → Malignite

o Kardiyak üfürüm → Endokardit o Guatr → Tiroid hastalığı

o Ödem → Kalp yetmezliği, karaciğer hastalığı, malnutrisyon o Kas tonusunun azalması → Nörolojik problem

o Nörolojik anormal bulgular → İnme, SSS metastazı gibi durumları akıla getirmelidir.



C.    Laboratuar: Öykü ve fizik muayenede spesifik bir hastalığı veya pozitif bulgusu

olmayan hastalarda ileri bir laboratuar tetkikleri ile tanıya gitmek zordur7,8. Bu grup hastada genelde daha basit kolay ulaşılabilir labrotuvar tetkiklerini ön planda

yaptırmak uygundur. Bu tetkikler:

o  Hemogram

o  Biyokimyasal parametreler (elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri)

o  TSH

o  Sedimantasyon

o  TİT

o  Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik testi5.

o   Riskli gruplarda veya uzamış halsizlik durumlarında 25-OH D vitamin, kalsiyum ve fosfor istenmelidir.

·         Yapılan tetkiklerin hasta takibine etkisi ancak %5 civarıdır9.

·         Bilinen spesifik bir hastalığı olan veya öykü ve muayene bulguları ile halsizliğin muhtemel nedeni olarak gördüğümüz bir durum var ise ona yönelik tetkikler istenmelidir. Örneğin spesifik enfeksiyon düşünülen bir hastada HIV, PPD gibi etyolojiye yönelik tetkikler istenebilir.



D.    Ayırıcı Tanı


·         Halsizlik subjektif bir yakınmadır, ancak bazen başka hastalıkların semptomları da halsizlik olarak algılanabilir. Özellikle halsizlik ile karşılaşabilecek durumlar:

o Dispne

o Myopati

o Nörolojik defisitler o Somnolens

Halsizliğin biyomedikal ayırıcı tanısı Tablo 1’de verilmiştir.


Tedavi


·      Kronik yorgunluk sendromu olan bir hastada en çok şu problemlerle baş etmede zorlanılır4:

o Beklenmeyen semptomların oluşması

o Günlük yaşamı etkileyen, yaşam enerjisi azlığı

o Iş ve okul performansını olumsuz etkileyen hafıza ve konsantrasyon problemleri

o Geçim ve ekonomik güvencenin kaybı

o Eş, aile bireyleri ve arkadaşları ile ilişkilerde azalma

o Çocuk yetiştirme konusundaki endişeler

·      Tedavide hasta hekim ilişkisi son derece önemlidir. Yapılan bir çalışmada hastaların üçte ikisinin hekimin iletişiminden ve tanı ile ilgili eğitiminden

memnun olmadığı gözlenmiştir10. Halsizliği tedavi etmeye çalışırken öncelikle altta yatan tedavi edilebilir hastalığı olan hastalarda mevcut hastalığın

tedavisi halsizlik semptomunu geriletir. Ancak mevcut nedenler ortadan kaldırılamıyorsa halsizlik genelde kronik bir hal alır ve tedavisi de güçleşir. Bu durumda tedavi amacı hastanın;

o Günlük aktivitelerini sürdürmesi

o İnsanlar ile olan ilişkilerinin devamı

o İşine devam etmesini sağlamaktır

·      Kronik halsizlik durumunda tedavi olarak genelde antidepressan tedaviler ve davranış terapileri tercih edilir. Ancak bu tedavileri uygulamaya çalışırken psikyatrislerin de desteğini alarak tedaviyi yönlendirmek gerekir.

·      Son bilgilere göre halsizliği olan hastalarda kognitif ve davranış terapileri ile egzersiz ve aktivite hedefleri yararlı olmaktadır.

·      Kronik halsizlikte faydası olduğu gösterilmiş hiçbir spesifik diyet yoktur, ancak dengeli beslenme önerilmelidir.

·      Düzenli egzersiz, en kısa zamanda işe başlamak her türlü halsizlikte olumlu sonuçlar vermektedir. Düzenli aerobik aktivite (ör: haftada en az 4 kez 30dk yürüyüş) dinlenmekten daha etkili bir yöntemdir.

·      Kanserli hastalarda yoga, grup terapileri ve stres yönetiminin halsizliği azalttığı gösterilmiştir12.

·      Depresyon kaynaklı halsizliklerde 6 haftalık SSRI kullanımı denenebilir13.

·      Methylphenidate, modafinil gibi psikostimulanlar AIDS, MS veya kanser hastalarında kısa süreli halsizliğin giderilmesini sağlar. Stimulanlar nadiren hastalık öncesi performans getirirken baş ağrısı, dinlenmiş hissetmeme, iştahsızlık ve ağız kuruluğuna neden olurlar. Kısa süreli dikkat gerektiren durumlarda tercih edilebilirler5,14.

·      Fizyolojik Halsizlik tedavisinde; yeterli uyku sağlanmalıdır (yaklaşık 7-8 saat).

·      Doğru uyku hijyeni sağlanması konusunda bilinçlendirme (sabah aynı saatte uyanma, öğleden sonra aktivite düzeyini arttırma, yatmadan önce egzersiz yapmama, gün boyu parlak ışığa maruz kalmama, yatmadan 2 saat öncesine kadar sıcak banyo, kafein, nikotin, alkol ve aşırı sıvı ve gıda alımından kaçınma, yatmadan önce ışık ve sesi minimale getirme, televizyonu kapatma). Kısa süreli gündüz uykuları 1 saati geçmemeli ve öğleden sonra ile sınırlandırmalıdır.

·      Modafinil, 600mg kafeine eşdeğer olup hem Modafinil hem de kafein geçici olarak performansta düzelme sağlar. Ancak uzun süreli modafinil kullanımı depresyona neden olabilmektedir.

·      Sekonder halsizlik nedeni olabilecek ilaçlar kesilmeli ve mümkünse fizyolojik parametreler düzeltilmelidir.

·      Aneminin eşlik ettiği hastalıklarda veya sadece anemi kaynaklı halsizlikte hemoglobin düzeyi 10 g p/dL (100 g/L) ve üzerine çıkarıldığında hasta kendini daha iyi hissedecektir.

·      Anemisi olmasa da adet gören kadınlarda ferritin düşükse 4 haftalık demir tedavisi sonrası orta derecede halsizlik şikayetinde gerileme olmaktadır5,15.

·      D vitamin eksikliği saptanan hastalarda D vitamin replasmanı yapılmalı, hergün en az 20-30 dakika güneşlenmesi önerilmelidir.



Takip


Aşağıda sıralanan temel prensipler Aile Hekimi ofisine halsizlik şikayeti ile başvuran hastaların takibinde yardımcı olabilir16:

1)  Hastanın halsizliğinin sebebi kadar etkileri ile de ilgilenin (aile, iş ve sosyal yaşama etkileri).

2)  Aile Hekimine başvurmada halsizliğin en sık görülen sebeplerinin depresyon ve psikososyal sebepler olduğunu hastalara açıklayın ve bu konuda sizler de duyarlı olun.

3)  Halsizliğin en sık sebeplerini hastayla tartışın ve bir sonraki görüşmeye kadar hastaya bu ihtimaller üzerinde düşünmesini söyleyin. İlk vizite problemi değerlendirmek ve yukarda belirtilen testleri istemek çoğunlukla yararlıdır. Böylece hasta 1-2 hafta sonra geri gelmeyi isteyecektir. 2. vizitinde hastanızla olası ihtimaller üzerinde (anksiyete, depresyon gibi) değerlendirme yapın.

4)  Aile, iş, psikoseksüel ve madde bağımlılığı konularını tartışmaya devam edin. Hastalar zamanla içgörü kazanıp doktor-hasta ilişkileri rahatlayınca kadar bu gibi nedenleri çoğu zaman inkar edecektir.

5)  Gerekirse hastanın ailesinin diğer bireylerini de görüşmeye davet edin.

6)  İş tükenmişliği ile de ilgili olabileceği ihtimalini göz önünde bulundurun

7)  Hastanın semptomlarının psikososyal olduğuna inanıyorsanız ancak hastanız bunu kabul etmek istemiyorsa, biomedikal çalışmanızı yavaşça bir adım ilerletin ve test sonuçlarını değerlendirmek üzere hastalarınız için sık takip planı yapın.

8)  Gerektiğinde konsültasyon isteyin.


Aile Hekimliğinde halsizlik şikayeti ile gelen hastada biyomedikal ayırıcı tanılar16:

·      Enfeksiyon hastalıkları

o Viral sendromlar
o Enfeksiyoz mononukleoz
o Enfeksiyöz hepatit
o Kronik sinuzit
o Endokardit
o Kronik veya sık idrar yolu enfeksiyonları
o Edinilmiş bağışıklık bozukluğu sendromu

·      Neoplastik durumlar

o Occult malignansiler
o Lösemi ve lenfoma
o Kolon kanseri

·      Toksin ve ilaç etkileri o İlaç yan etkileri

o Alkol ve ilaç bağımlılığı o Kronik zehirlenme

·     Vasküler hastalıklar

o Aterosklerotik kalp hastalığı
o Romatizmal kalp hastalığı
o Konjessif kalp yetmezliği
o Mitral kapak prolapsusu
o Kardiyomyopati

·     Endokrin ve metabolik problemler

o Hipokalemi
o Hipotiroidism
o Hipoglisemi
o Diyabet
o Hipertiroidism
o Açlık veya diyet
o Obesite
o Vit D eksikliği

·     Pulmoner durumlar

o Astım
o Kronik akciğer hastalığı o Alerjik hastalıklar
o Restriktif veya yer kaplayan akciğer hastalıkları

·     Diğer durumlar

o Anemi
o Gebelik
o Sistemik lupus eritematosus
o Beslenme bozuklukları


Kaynaklar

1.      Walker EA, Katon WJ, Jemelka RP. Psychiatric disorders and medical care  utilization among people in the general population who report fatigue. J Gen  Intern Med 1993; 8:436
2.      Lawrie SM, Manders DN, Geddes JR, Pelosi AJ. A population-based incidence  study of chronic fatigue. Psychol Med 1997; 27:343.
3.      Markowitz AJ, Rabow MW. Palliative management of fatigue at the close of life:  "it feels like my body is just worn out". JAMA 2007; 298:217
4.      Chronic Fatigue Syndrome (CFS).  http://www.cdc.gov/cfs/management/index.html. (21.11.2012 tarihinde erişilmiştir).
5.     Rosenthal T.C., Majeronı B.A., Pretorıus R., Malık K. Fatigue: An Overview. Am Fam Physician. 2008 Nov 15;78(10):1173-1179.
6.      Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet  2006; 367:346
7.      Ridsdale L, Evans A, Jerrett W, et al. Patients with fatigue in general practice: a  prospective study. BMJ 1993; 307:103.
8.      Lane TJ, Matthews DA, Manu P. The low yield of physical examinations and  laboratory investigations of patients with chronic fatigue. Am J Med Sci 1990;  299:313.
9.     Lane TJ, Matthews DA, Manu P. The low yield of physical examinations and laboratory investigations of patients with chronic fatigue. Am J Med Sci. 1990;299(5):313–318.
10.   Deale A, Wessely S. Patients' perceptions of medical care in chronic fatigue  syndrome. Soc Sci Med 2001; 52:1859.
11.  Verdon F, Burnand B, Stubi CL, et al. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003;326(7399):1124.
12.  Mock V. Evidence-based treatment for cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst Monogr. 2004;(32):112–118.
13.  Greco T, Eckert G, Kroenke K. The outcome of physical symptoms with treatment of depression. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813–818.
14.  Reineke-Bracke H, Radbruch L, Elsner F. Treatment of fatigue: modafinil, methylphenidate, and goals of care. J Palliat Med. 2006;9(5):1210–1214.
15.  Guilleminault C, Ramar K. Naps and drugs to combat fatigue and sleepiness. Ann Intern Med. 2006;144(11):856–857
16.  Toprak D. “Kronik Yorgunluk Sendromu”. Aile Hekimliği. Yıl:1 Sayı:2, Sayfa 62-67, (Kasım-Aralık 2006).

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: