Hemoptizi ( Nefes Borusundan Kan Gelmesi ) ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

11:33 Adem Döğer 0 Comments

Hemoptizi


Öğrenim Hedefleri


Bu yazının sonunda kişinin;

·      Birinci basamakta hemoptizi nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,

·      Hemoptizinin sık görülen sebeplerini bilmesini,

·      Hemoptizi ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını bekliyoruz.


Özet


·      Hemoptiziler masif ve masif olmayan şeklinde sınıflandırılır. Bu sınıflamanın gerekliliği tedavi yöntemlerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Masif hemoptizi tedavi edilmediği zaman ölüm oranı %50’dir.

·      Hemoptizi tanısını koymadan önce üst solunum yolları, ağız ve diş bölgesi, gastrointestinal sistem kanamaları ve hematolojik problemler ekarte edilmelidir.

·      Enfeksiyon  birinci  basamakta  rastlanan  hemoptizinin  en  sık  rastlanan sebebidir, olguların %60-70’inden sorumludur4. Birinci basamakta en sık rastlanan hemoptizi sebepleri, akut ve kronik bronşit, pnömoni, tüberküloz ve akciğer kanseridir.

·      Akciğer kanseri açısından riskli durumlar erkek olma, 40 yaşın üzerine olma, 40 paket yılının üzerinde sigara kullanım öyküsü olma, hemoptizinin bir haftadan fazla sürmesi olarak özetlenebilir.

·      Birinci basamakta rastlanan hemoptizi olgularının kapsamlı değerlendirmesi, acil durumların sorgulanması, ilk basamak tanı ve tedavinin verilmesi ile hastalığın tanı süreci de başlamış olur.

·      Birinci basamağa hastalar ayrışmamış yakınmalarla geldiklerinden altta yatan hastalıkların varlığının araştırılması hemoptizinin tekrarlamasını önlemek üzere tedbirler alınması yönünde Aile Hekimine yol gösterici olacaktır. Aile hekimi bu belirsizlikle mücadele etmek zorunda olan süreç boyunca hastasının yanında duracak olan hekimdir.



Tanım


Hemoptizi; pulmoner veya bronşial kanama sonucunda akciğerlerden veya bronşlardan gelen kanın ekspektorasyonudur.

Hemoptiziler masif ve masif olmayan şeklinde sınıflandırılır. Bu sınıflamanın gerekliliği tedavi yöntemlerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Masif hemoptizi tedavi edilmediği zaman ölüm oranı %50’dir. Çok miktarda kanama hemoptizili olguların yaklaşık %5’inde görülür. Masif hemoptizinin kabul edilmiş kesin bir tanımı yapılmamıştır ve çalışmalar 24 saatte 100 ml ile 1000 ml arasında bir miktarda kanamadan bahsetmektedirler. Büyük havayollarının anatomik ölü boşluğunun yaklaşık 150 ml olduğunu göz önüne aldığımızda masif hemoptiziyi hayatı tehdit eden havayolu obstruksiyonu yapabilecek hacimde kanama olarak tanımlayabiliriz. Asfiksiye yol açabilecek kan miktarı birçok çalışmada 24 saatte >200 ml olarak bildirilmiştir. Hastanın eşlik eden kardiyovaskuler hastalıklarına, akciğer fonksiyonlarına ve alveolar boşluğa geçen kan miktarına bağlı olarak bu rakamlarda değişiklikler gözlenebilir Son 24 saatte 30 ila 50 ml kan kaybı olan hastaların hayati tehlikesi vardır; tetkik ve tedavi edilmek üzere hastaneye yatırılmalıdır.



Etyoloji - Sebepleri


Hemoptizi tanısını koymadan önce üst solunum yolları, ağız ve diş bölgesi, gastrointestinal sistem kanamaları ve hematolojik problemler ekarte edilmelidir.

Hemoptizinin vaskuler kaynağı aşağıdakilerden biri veya birkaçı olabilir:

·      Bronşial arterial sistem (Örneğin: Bronsektazi, tümor)

·      Bronşial venöz sistem (Örneğin: Tümör, travma)

·      Pulmoner arter (Örneğin: Arteriovenöz malformasyon, kateter)

·      Pulmonerven (Örneğin: Vena-oklusiv hastalık, pulmoner ven stenozu)

·      Alveola-kapiller interfaz (Örneğin: Alveolar hemoraji sendromları, mitral darlık)

·      Havayolu-damar birleşkeleri (Örneğin: Travma, fistül)

·      Neovaskularizasyon (Örneğin: Postradyasyon)

·      Diğer kaynaklar (Örneğin: Endometriozis)

Hemoptizi %90 sistemik dolaşımdan, bronşial arterial sistemden ve %5 oranında da pulmoner dolaşımdan kaynaklanır. Bronşial arterial sistemden kanamanın daha sık olmasının sebebi sistemik dolaşımdaki yüksek basınçtır. Hemoptizi birçok hastalıkta karşımıza çıkmaktadır(Tablo 1). En sık hemoptizi yapan hastalıklar bronşektazi, tüberküloz, nekrotizan pnömoniler ve malignitelerdir. Masif hemoptizi yapan hastalıklar ise Tablo 2’de görülmektedir.



Basamaklı Tanısal yaklaşım



A.     Öykü ve Fizik muayene: Hastanın çocukluk dönemi de dahil, daha önce geçirdiği hastalıklar, kalp veya romatizmal hastalıklar, yakınlarında tüberküloz olup olmadığı, sigara kullanımı, travma, kullandığı ilaçlar ve kokain kullanımı gibi alışkanlıkları sorgulanır.

·      Üst solunum yollarından kaynaklanan bir kanamayı tespit etmek için ağız ve boğaz bölgesi dikkatle muayene edilir.

·      Kalp muayenesinde S3 gallop ve üfürüm duyulabilir.

·      Solunum sistemi muayenesinde duyulan ince raller pnömoni, kalp yetmezliği, aspire edilmiş kan; lokalize ronkus malignite; orta ve kaba raller bronşektaziyi akla getirir.

·      Çomak parmak akciğer kanseri, bronşektazi ve apseyi düşündürür.



B.    Temel Tetkikler: Standart PA ve yan grafiler hemoptizili hastalarda mutlaka çekilmelidir. Kanamanın lokalizasyonu için çok önemlidir. Hemoptizili hastaların yaklaşık %30’unda akciğer grafisi normaldir. Rutin olarak tam kan, koagulasyon paneli ve tam idrar tetkiki yapılmalıdır. Diğer tetkikler hastanın durumu değerlendirildikten sonra istenebilir.


C.    İleri Tetkikler:


·      Minor hemoptizi: Minor hemoptizi ölümcül bir durum olmadığı için altta yatan hastalığın tanısı ve buna yönelik tedavi planlanması yeterlidir. Bunun için gerekli tetkik ve yaklaşım Şekil 1’de görülmektedir. Hemoptizili hastalarda; yüksek rezolusyonlu toraks bilgisayarlı tomografisinin (YRBT) bronşektazi, kitle, fungus topu ve kaviter hastalıkların tespitinde yüksek sensitivitesi olduğu için, fiberoptik bronkoskopi(FOB) uygulanmadan önce istenmesi önerilmektedir.

·      Orta Derecede Hemoptizi: Bu hastalar klinik gözlem altına alınmalı, tetkik ve tedavileri yapılmalıdır. Uyanıkken hastalar yarı dik pozisyonda tutulmalı, akciğer grafisinde ve fizik muayenesinde kanayan taraf belirlenmişe bu taraf aşağıya gelecek şekilde yatırılmalıdır. Bu şekilde kanamanın sağlam akciğeri etkilemesi önlenmiş olur. Sedatize etmeyecek dozda kodein ile öksürük baskılanması faydalı olur. Gereğinde oksijen tedavisi verilir. Daha sonra başta FOB olmak üzere diğer tetkikler yapılır.

·      Masif Hemoptizi: Masif hemoptizi acil tedavi yaklaşımı gerektiren ölümcül bir durumdur (Şekil 2). Asfiksi genellikle ölüm nedenidir. Kanama miktarı ve altta yatan hastalık en önemli prognostik faktörlerdir.



Örnek Olgu


Üç aydır öksürüğünün geçmediğinden yakınan Münire Hanım sonunda Aile Hekimine başvurmaya karar verir. Torununa baktığından, bir türlü doktora gitmeye fırsat bulamamış, ama kendini rahatsız eden öksürükten de bezmiştir. Bu sabah lavaboda tükürüğünün içinde yine kan görünce artık korkmuş, işe gitmemeye karar vermiş ve Aile Hekimine gelmişti. Münire Hanım 48 yaşında, evinde iki yetişkin çocuğu ve henüz dört yaşında olan torunu ve gelini ile birlikte yaşamaktadır. Münire Hanım Aile Hekimine kandan zaten oldu olası korktuğunu, annesinin de ağzından gelen kanamalardan sonra genç sayılabilecek yaşta öldüğünü düşününce paniklediğini, kendisinin de aynı şekilde çok hasta olmaktan ve bu yaşında gün yüzü görmeden ölmekten korktuğunu söylüyor.


Doktor Hanım, Münire Hanım’dan ayrıntılı bir öykü aldı. Hastayı ilk olarak değerlendiren hekimin öncelikle kanın varlığından emin olması, sonra da hemoptizi ile psödohemoptizi yani akciğerlerden ya da bronşlardan gelmeyen kan ve hematemezi ayırd etmesi gerekir. Ayrıntılı öykü Aile Hekimliği disiplininin hasta yönetiminde esastır.

o   Bu öksürük nasıl başlamıştı, balgam çıkarıyor muydu, çıkarıyordu ise ne renkti?

o Öksürüğün yanı sıra ateşi, terlemesi, halsizliği, kilo kaybı var mıydı? o Nefes alırken göğsünde ağrı hissediyor muydu?

o  Gece mi daha çok öksürüyordu gündüz mü?

o  Öksürdüğünde daha önce de kan gelmiş miydi?

Nefes alırken göğsünde ağrı hissetmiyordu ama zaman zaman nefesinin daraldığını, balgam çıkarmaya çalışırken zorlandığını hissediyordu. Bazen de göğsünde hırıltı duyuyordu. Önceki hafta da birkaç kez sabah öksürüğü sırasında tükürüğü ile kan gelmiş ama bu seferki biraz daha fazlaymış.

o Bildiği başka hastalığı var mıydı, diyabeti, hipertansiyonu? o Sürekli kullandığı ilaç/ları var mıydı?

o   Sigara içiyor muydu? İçmiyordu ama 20 yıllık kocası dışarıda içemediği sigarayı eve geldiğinde içiyordu.

o   Annesinin hangi hastalıktan öldüğü belli miydi? Doktorlar kesin bir şey söylememişlerdi.

o   Ailede kendi gibi öksüren başkası var mıydı yakınlarda? Evet tabi ya gelini de birkaç ay önce aynı şekilde hastalanmamış mıydı, ona da zaten anaokuluna giden torunundan geçmişti. Doktora antibiyotik yazmıştı da ancak iyileşmişti.

Münire Hanım bu soru bombardımanından bezmiş merakla doktor hanımın sadede gelmesini ve onu muayene etmesini ve rahatlatacak bir şeyler söylemesini bekliyordu.

Hastasını muayene masasına alan Doktor Hanım bir yandan kafasından hemoptizi ile ilgili bilgilerini gözden geçiriyordu.

Münire Hanım’ın fizik muayenesinde TA: 140/80mmHg Nabız: 100/dk ritmik Ateş: 37°C. Üst solunum yolu muayenesinde farenks hiperemik, hafif bir post nazal akıntı mevcuttu. Tiroid nonpalpabl idi. Solunum: 24/dk ritmik, normal. Kalp muayenesi tüm odaklarda normaldi. Solunum sistemi, sağ orta ve alt loblarda wheezing ve kaba raller var. Batında hepatosplenomegali yoktu, periferik LAP yoktu.

Doktor minör hemoptizi olduğunu düşündüğü hastasından tam kan sayımı, sedimantasyon ve PA akciğer grafisi istedi.

Lökositozu (11 bin/mm3) sedimantasyonu 40 mm/st olan hastanın akciğer grafisinde muayene bulgularına uyan bölgelerde parankimin tutulduğunu, yer yer havalanma alanlarında genişlemeler olduğunu fark etti.



Hasta Yönetimi


Hastasından mikroskobik değerlendirme ve kültür antibiyogram için balgam örneği isteyen doktorumuz nasıl bir örnekleme yapılmasını istediğini hastasına iyice anlattı. Derinden gelen gerçek bir balgam istiyordu, tükürük değildi istediği. Hasta ertesi sabah balgamını mikroskopik değerlendirme ve kültüre gönderilmek üzere erkenden getirdi. Doktorumuz da ona geniş spektrumlu antibiyotiğini yazarak bir hafta sonra yeniden muayene etmek üzere hastasını kontrole çağırdı. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı zemininde akut alevlenme düşünmüştü öncelikle, bronşiektazi varlığını araştırmalıydı. Bronşiektazi her zaman böyle minör hemoptizi ile ortaya çıkmayabilirdi.

Bir sonraki basamakta aklında hastasından yüksek rezolusyonlu toraks bilgisayarlı tomografisi ve solunum fonksiyon testi istemek, bunu için de hastasını ikinci basamağa yönlendirmek vardı.

·      Enfeksiyon birinci basamakta rastlanan hemoptizinin en sık rastlanan sebebidir, olguların %60-70’inden sorumludur4. Enfeksiyon yüzeyel mukozanın inflamasyonuna ve ödeme, bu da yüzeysel damarların yırtılmasına ve hemoptiziye neden olur.

·      Bakteriyel enfeksiyonların nedenleri genellikle Staphylococcus aureus gibi invaziv bakteriler olsa da altta yatan diyabet gibi kronik hastalıkların varlığı,



HIV ve influenza gibi viral enfeksiyonlar ikincil enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır.

·      Influenza kendi başına da hemoptizi nedeni olabilir. Birinci basamakta rastlanan hemoptizi olgularının kapsamlı değerlendirmesi, acil durumların sorgulanması, ilk basamak tanı ve tedavinin verilmesi ile hastalığın tanı süreci de başlamış olur.

·      Birinci basamağa hastalar ayrışmamış yakınmalarla geldiklerinden altta yatan hastalıkların varlığının araştırılması hemoptizinin tekrarlamasını önlemek üzere tedbirler alınması yönünde Aile Hekimine yol gösterici olacaktır.

·      Tekrarlayan ya da süreç içinde geçmeyen ve belki de ilerleyecek olan olguların konsültasyon ve ileri tetkik sürecinin yönetimi de bu şekilde başlamış olur. Aile hekimi bu belirsizlikle mücadele etmek zorunda olan süreç boyunca hastasının yanında duracak olan hekimdir. Hastanın bütüncül olarak değerlendirmesi bu bağlamda çok önemlidir.5

·      Hastanın yeniden değerlendirilmesi aşamasında yakınmasının geçmemesi hatta hemoptizinin artması altta yatan hastalığın olduğunu gösterir.

·      Ülke ve çalışılan bölgede en sık rastlanan ve mortalite ve morbiditesi en yüksek hastalıkların bilinmesi, düşük prevalans hekimliği yapmakta olan, yani hastalıkları toplum içindeki sıklıklarıyla gören aile hekimlerini tanı sürecinde yönlendirici olacaktır.7
·      Birinci basamakta en sık rastlanan hemoptizi sebepleri, akut ve kronik bronşit, pnömoni, tüberküloz ve akciğer kanseridir. Tüberküloz saptanması durumunda tüm ailenin bu açıdan gözden geçirilmesi gerekecektir. Aile fertlerinin aşıları kontrol edilecek, gereğine göre görüntüleme yöntemlerinden yararlanılacak, proflaktik tedavi başlanacaktır.

·      Hastanın eşinden dolayı uzun yıllardır pasif içici olması hastanın hekime hastanın eşine sigara bıraktırma tedavisi vermesini, aileyi koruyucu hekimlik açısından önemli ve gerekli bir müdahale olacaktır.

·      Primer akciğer kanserleri, bronkojenik karsinoma hemoptizi ile gelen olgularda birinci basamakta en sık rastlanan tanılardan biridir. Akciğer kanseri açısından riskli durumlar erkek olma, 40 yaşın üzerine olma, 40 paket yılının üzerinde sigara kullanım öyküsü olma, hemoptizinin bir haftadan fazla



Kaynaklar

1.     Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000;28: 1642-7.
2.     Tasker AD, Flower CD. Imaging the airways. Hemoptysis, bronchiectasis, and small airways disease. Clin Chest Med 1999;20:761-73
3.     Colice GL. Detecting lung cancer as a cause of hemoptysis in patients with a normal chest radiograph: bronchoscopy vs CT. Chest 1997;111:877-84.
4.     Bıdwell JL,Pachner RW,Hemoptysis: Diagnosis and Management. American Family Physician 2005;72:1253-60
5.     European Academy of Teachers in General Practice (EURACT). The Europe definition of General Practice / Family Mediciene short version. http://www.euract.eu/official-documents/finish/3-official-documents/95-european-definition-of-general-practicefamily-medicine-2005-short-version
6.     Ulusal Hastalık Yükü Final Raporu. 2004.
7.     Ünal B. Türkiye’de Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar. HASUDER Türkiye Sağlık Raporu 2012.http://hasuder.org.tr/anasayfa/images/stories/dosyalar/HASUDERrapor170812.pdf

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: