Karın Ağrısı ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

11:43 Adem Döğer 0 Comments

Karın Ağrısı


Öğrenim Hedefleri

Bu yazının sonunda kişinin;

·      Birinci basamakta karın ağrısı nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,

·      Karın ağrısının sık görülen sebeplerini bilmesini,

·      Karın ağrısı ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını bekliyoruz.


Özet


·      Karın ağrısı birinci basamak sağlık kuruluşlarına en sık başvuru nedenlerinden biridir. Birinci basamakta karın ağrılarının çoğuna tanı konulabilir ve etkin bir şekilde yönetilebilir. Ancak hastaların %35-51’inde neden bulunamamaktadır.

·      Çoğu karın ağrısı benign olmakla birlikte acil servise başvuran karın ağrılarının %10'u ve ayaktan tedavi kurumlarına başvuranların ise, daha düşük oranı yaşamı tehdit eden ya da cerrahi girişim gerektiren bir nedeni işaret eder.

·      Akut abdominal ağrısı olan hastalar değerlendirilirken daha ciddi durumlar kadar sık görülen durumlar da dikkate alınmalıdır. Tüm akut karın ağrılı hastalar ele alındığında, hastaların %40’nda bilinen karın ağrısı formlarına uymayan, açık ve anlaşılır sonuçlara varılamayan, çoğu kez izlem altında tutulurken kendiliğinden geçen karın ağrısı bulunur.

·      Karın ağrılı bir hasta ile karşılaşan hekimin cevaplaması gereken 2 temel soru vardır:

1.   Mevcut karın ağrısı nonspesifik bir karın ağrısı mı yoksa akut karın ağrısı mı?

2.   Eğer akut karın ağrısı ise, gerçek akut karın hastalıklarına mı yoksa akut karını taklit eden hastalıklara mı bağlı?



Gastrointestinal sistem hastalıkları karmaşıktır ve yönetimde çoklu uzman yaklaşımı gerekebilir. Hekim cerrahi hastaları tanıyabilmeli ve zamanında sevk etmeli, diğer uzmanlarla iletişim kurarak bakımı koordine etmelidir.


Epidemiyoloji


·         Karın ağrısı birinci basamak sağlık kurumlarına en sık başvuru nedenlerinden biridir. Hastaların ayaktan tedavi merkezlerine başvuru nedenleri arasında yedinci sıradadır1. Acil başvuruların % 5’ini oluşturur. Acil servis başvuru insidansının yıllık yaklaşık 63 / 1000 olduğu bildirilmektedir2,3. Acil başvuruların %10’u cerrahi müdahale gerektirir4. Malpraktis davalarının %10’nu karın ağrısı nedeniyledir4. Karın ağrısı sık görülen bir sorun olsa da çoğu hasta hekime hemen başvurmaz. Çoğu sorun kendisini sınırladığından daha önceki deneyimleri nedeniyle beklemeyi tercih eder5.

·         Karın ağrısı yakınması için genelde aile hekimlerine başvurulur1. Aile Hekimlerine ziyaretlerinin % 2 - 4’ünü oluşturur1.

·         Karın ağrıları gastroenteroloji konsültasyonlarının en sık nedenidir. Çoğu karın ağrısı benign olmakla birlikte acil servise başvuran karın ağrılarının %10'u ve ayaktan tedavi kurumlarına başvuranların daha azı şiddetli ve yaşamı tehdit eden ya da cerrahi girişim gerektiren bir nedene sahiptir5,6.


Etyoloji - Sebepleri


·         Karın ağrısı geçici bir bozukluk nedeniyle ortaya çıkabileceği gibi ciddi bir hastalığa ilişkin bir yakınma da olabilir. Karınağrısı olan hastaların yaklaşık %35-51'inde tanımlanabilir bir etyoloji bulunamaz1. Sıklıkla benign ve kendini sınırlayan niteliktedir. Çok ciddi nedenlere bağlı gelişen karın ağrısı ise acil girişim gerektirir. Akut abdominal ağrısı olan hastalar değerlendirilirken daha ciddi durumlar kadar sık görülen durumlar da dikkate alınmalıdır1. Tüm akut karın ağrılı hastalar ele alındığında, hastaların %40’ında bilinen karın ağrısı formlarına uymayan, açık ve anlaşılır sonuçlara varılamayan, çoğu kez izlem altında tutulurken kendiliğinden geçen karın ağrısı bulunur6.

·         Karın ağrıları öncelikle acil girişim gerektiren akut karın ağrıları ve kronik karın ağrıları olarak iki kategoride değerlendirilir. Akut karın ağrıları da yaşamı tehdit edebilen akut batın ve akut batın olmayan karın ağrıları olarak iki grupta değerlendirilir7.


Karın ağrılı bir hasta ile karşılaşan hekimin yanıtlaması gereken 2 temel soru vardır:

1.  Mevcut karın ağrısı nonspesifik bir karın ağrısı mı yoksa akut karın ağrısı mı?

2.  Eğer akut karın ağrısı ise, gerçek akut karın hastalıklarına mı yoksa akut karını taklit eden hastalıklara mı bağlı?

·      Karın ağrılı bir hastaya yaklaşımda aile hekimi, öncelikle, ağrıya meydana getiren asıl hastalığa tanı koymaktan çok mevcut tablonun hangi gruba girdiğini belirlemeyi hedef almalıdır. Gerçek akut karın grubuna giren bir hastalık, akut karını taklit eden hastalık gibi tedavi edilirse, hastada morbidite ve mortalite süreye bağlı olarak artar. Bu istenmeyen hatayı bazen cerrahların da yaptıkları bildirilmektedir9,10.

·      Ağrının yeri kuvvetli prediktif değere sahiptir. Son tanı genellikle ayaktan hasta başvurusunda konulamaz ama aort diseksiyonu ve mezenterik iskemi gibi ciddi durumlar ve akut apendisit, kolesistit gibi cerrahi durumların dışlanması ile değerlendirme başlatılmalıdır1,7.



A.     Öykü: Aile hekimliğinde öykü alırken hastanın psikososyal durumu ve yaşam evreleri dikkate alınmalıdır1.

·      Karın ağrısı olan hastaların %75’i 18 - 45 yaş arasındadır. Bununla birlikte farklı yaşlardaki hastalarda sorunlar farklı oranlarda görülür. Örneğin, genel nüfusta appendisite bağlı perforasyon %10 oranında görülürken, bebeklerde oran %50’dir. Yaşlı hastalarda karın ağrısının ciddi bir hastalığın semptomu olma olasılığı daha fazladır ve sıklıkla cerrahi girişim gerektirir1.

·      Hastalardan  öykü  almak  son  derece  önemli  olup,  bazı  hastalıkları  hiç muayene etmeden iyi bir öyküyle dahi tanısı konulabilmektedir10. Öykü sedatize edilmemiş bir hastadan alınmalıdır.

·      Öyküde karın ağrısının akut / kronik oluşu, ne zaman başladığı, süresi, niteliği, yeri ve ağrının yayılımı sorulmalıdır. Mevcut yakınmaların yanında, özgeçmiş, soygeçmiş, mesleği, sosyal yaşam durumu, kullandığı ilaçlar, daha önceden geçirmiş olduğu ameliyatlar, yakın zamanda yapılan seyahatler gibi konuları da sorgulanmalıdır. Özellikle ağrının başlangıç şekli, başlangıç yeri ve sonra sabitleştiği bölge, şiddeti, sürekliliği, azalıp çoğalmasının olup olmadığı, yayılımı, ağrıyı arttıran ve azaltan durumların olup olmadığı sorgulanır. Ağrının daha önce olup olmadığı ve şimdiki ağrıdan farklılıkları, o dönemde tanı ve tedavi için yapılanlar da sorulmalıdır1,7,8.

·      Ağrıya eşlik eden bulantı, kusma, ishal, ateş, idrar yakınmaları, menstürasyon durumu gibi durumların olup olmadığı sorulur. Ağrı öncesi başka bir hastalığı olup olmadığı, öncesinde herhangi bir karın ameliyatı geçirip geçirmediği, bu tür yakınmaların aile bireylerinde de olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır1,7.

·      Karın ağrısına eşlik eden en yaygın semptomlar bulantı kusmadır. İshal gastroenteritlerin en sık bulgusudur. Ateş infeksiyöz nedenlerde bulunur. Karın ağrısı ile birlikte rijid karın, defans ve rebound akut batın tablosuna işaret ederler. Bilinen aterosklerotik hastalığı olan bir hastada karın ağrısı ile birlikte kilo kaybı, besinden kaçınma ve postprandiyal ağrı aksi ispat edilene kadar mezenterik anjina olarak kabul edilir. Aşırı terleme, çarpıntı, kilo kaybı, gastrointestinal kanama, sarılık, steatore, mukuslu ya da kanlı gaita, şişkinlik, disfaji, odinofaji, mide yanması, iştahsızlık eşlik eden diğer semptomlardır7.

·      Periumblikal lokalizasyonlu, birkaç saniye ya da dakika süren kolik tarzı ağrı mekanik ileusu işaret eder. Safra koliği ve renal kolik daha uzun sürelidir. Paralitik ileusta karında şişkinlik ve sertlik vardır. Kusma geç ortaya çıkar. Barsak sesleri yoktur.

·      Apendisitte ağrı epigastrik bölgede başlar ve birkaç saat sonra sağ alt kadranda yerleşir. Bulantı ve kusma sık görülür.

·      Hipogastrik ağrı genellikle ürogenital hastalıklara bağlıdır.

·      Yüksek basınca duyarlı, şişkin batına en ufak bir temasta ortaya çıkan ağrı ve belirgin reaksiyonel hassasiyet, peritonitin ayırıcı özelliğidir. Oskültasyonda barsak sesleri duyulmaz. Yüksek ateş ve lökositoz varlığı tipiktir.

·      En şiddetli abdominal ağrının sebebi mezenterik arterlerin akut oklüzyonudur. Ağrı süreklidir, fakat genellikle önemli kolik tarzı alevlenmeler gösterir. Klinik tabloya intestinal iskemi hakim olur. Lökositoz, yüksek ateş, peritonit, intestinal atoni ve kanlı diyare görülür.

·      Abdominal aort anevrizması özellikle rüptüre yakın olduğunda çok şiddetli ağrıya sebep olabilir. Birçok olguda küçük bir yumruk büyüklüğünde, pulsatil aort şişliği sol orta batında palpe edilebilir.

·      Dalak rüptürü (örn. sıtmada, abdominal tifoda, travma sonrası), kendini şiddetli sol üst kadran ağrısı, omuz ağrısı ve hemorajik şok ile belli eder.

·      Porfiride belirsiz tekrarlayan karın ağrıları vardır. Aile öyküsünün olması ve aralıklı oluşu tipiktir. Bazı olgularda ağrı ilaçlar ile tetiklenebilir ve nörolojik ve dermatolojik belirtiler (fotosensitivite) ile ilişkilidir. Porfiriye bağlı abdominal kolik sıklıkla yanlış yorumlanır ve cerrahi girişime yol açar.

·      Akut herpes zoster ağrısı, ancak nadir görülen ‘vezikülsüz zona’ durumunda

tanı zorluğu yaratır. Karın ağrısı vezikül oluşumundan günler önce ortaya

çıkar1,7,13,14.



ACİL DURUMLAR




Akut Batın:

Birkaç saat süren etyolojisi belirsiz şiddetli karın ağrısı olarak tanımlanır ve klinik belirti ve semptomlar ile genel sağlık durum üzerindeki etkisi dolayısıyla cerrahi acil durum olarak kabul edilir.

·      Ani başlayan ve genellikle cerrahi girişim gerektiren, primer yakınmanın karın ağrısı olduğu karın içi organlardan kaynaklanan klinik tablodur1,7.

·      Bu tablo ilerleyicidir ve erken tanı konup tedavi edilmediğinde yaşamı tehdit eder.

·      Başlıca semptom, ya kolik ya da sürekli ağrı şeklinde hissedilen spontan ağrıdır.

·      “Cerrahi akut batın” sıklıkla lokal veya yaygın periton iritasyonu ya da ileus belirtileri içerir7.

·      Kolik tarzı ağrıda hasta ağrı yüzünden iki büklüm durur ve gevşeyemezken, periton ağrısı semptomları (örneğin akut peritonit) nedeni ile sürekli somatik ağrısı olan hastalar sırtüstü yatarak hareketsiz durur ve her türlü sarsıntıdan kaçınır6,8.

·      Periton iritasyonunun en önemli belirtileri kas direnci (defans) ya da reaksiyonel hassasiyettir (rebound).

·      Klinik muayene sırasında karaciğer submatitesinin perküsyonu (pnömoperitoneum durumunda genellikle olmaz), bağırsak seslerinin oskültasyonu (peritonitte tam sessizlik, mekanik ileusta tiz metalik sesler) ve dijital rektal ve kadınlarda jinekolojik muayene tanı için önemlidir.

·      Lokal belirti ve bulgulara sıklıkla eşlik eden genel belirti ve bulgular ayırıcı tanı spektrumunu daraltır.

·      Yüksek ateş, toksik granülasyon ile birlikte ya da tek başına lökositoz, kusma, gaz ve gaita retansiyonu, taşikardi, silik nabız, ağız kuruluğu, yüz kızarması ile birlikte avurtların çökmesi ve burnun uzaması (Hipokrat yüzü olarak da anılır), huzursuzluk, soğuk terleme, hipertansiyon, akut susuzluk ve doku kuruluğu ayırıcı tanıda yardımcıdır7,8.

·      Akut batın tablosunda klinik bulgular defans, rebound ve ağrılı perküsyondur.

·      Mekanik ileusda barsak sesleri hiperaktifken paralitik ileusda barsak sesleri yoktur.

·      Akut apandisitte lökositoz genellikle mevcuttur. Vücut ısısı genellikle artmaz ve rektal ateş aksiller ateşten anlamlı ölçüde daha yüksektir.

·      Kolorektal kanser ve divertikülit 40 yaşın üzerindeki hastalarda hipogastrik ağrının başlıca sebepleridir. Kilo kaybı, gaitada kan varlığı ve anemi, değişmiş barsak alışkanlıkları tanıda yardımcıdır.

·      Yaygın bakteriyel peritonitin ayırıcı tanısı genellikle kolaydır. Yüksek basınca duyarlı, şişkin batına en ufak bir temasta ortaya çıkan ağrı ve belirgin reaksiyonel hassasiyet, peritonitin ayırıcı özelliğidir17,19. Peritonit hastaları her türlü hareketten kaçınır, solunumları yüzeyeldir ve karınlarına bastırarak ağrıyı azaltmaya çalışmazlar. Bacaklar sıklıkla karına çekilmiştir ve hareketsizdir. Oskültasyonda bağırsak sesleri duyulmaz. Yüksek ateş (rektal ateş, aksiller ateşten 1–20C0 daha yüksektir) ve lökositoz varlığı tipiktir.

·      Mezenterik infarktüste lökositoz, yüksek ateş, peritonit, intestinal atoni ve kanlı diyare görülür.

·      Aort anevrizmasında bazen oskültasyon ile anevrizma üstünde sistolik üfürüm duyulabilir. Splenik infarktüste ani ağrı, sol üst kadranda solunum ile artan orta derecede karın duvarı gerilmesi ve omuz ağrısı (frenalji), ile birlikte palpasyonda sınırları belirli ağrı ve perisplenik sürtünme sesleri, faydalı tanı kriterleridir.

·      Miyokard infarktüsünde, özellikle posterior miyokard infarktüsünde epigastrik bölgeye yayılan ağrı sık görülür. Göğüs ağrısı da varsa kolayca tanı konur. Ancak ağrı yalnızca epigastrik bölgede lokalize ise sıklıkla gözden kaçar1,7.


Genellikle acil cerrahi endikasyonu olan karın ağrıları1,7:

·      Akut apandisit

·      Akut mekanik ileus

o İnkarsere herni

o Abdominal ameliyatlara bağlı yapışıklık

o Tümör veya inflamatuar stenoz

o İnvajinasyon, volvulus

o Yabancı cisim veya safra taşı obstrüksiyonu



·      Perforasyon, primer olarak gastrik veya duodenal ülser, divertikülit

·      Peritonit ile birlikte akut kolesistit

·      Torsiyon (over kisti, genital tümör, omentum)

·      Rahim dışı gebelikte fallop tüpü rüptürü

·      Abdominal travma (ör. İçi boş organların, dalağın, pankreasın, karaciğerin rüptürü)

·      Vasküler sorunlar (mezenterik damar oklüzyonu, aort anevrizması, aort bifürkasyonu embolizmi)


Akut olmayan batın tanımı fonksiyonel ya da organik, kısa ya da uzun süredir var olan, acil cerrahi girişim gerektirmeyen karın ağrılarıdır. Başlangıçları ani ya da yavaş olabilir. Akut batın tablosundaki defans ve rebound gibi bulgular yoktur.


Genellikle acil cerrahi endikasyonu olmayan karın ağrıları şunlardır1,7:

·      Akut gastrit, gastroenterit

·      Peptik ülser reaktivasyonu

·      Akut hepatit

·      Bilier kolik

·      Renal kolik

·      Mezenter lenfadenit,

·      Primer peritonit

·      Ailevi Akdeniz ateşi

·      Tüberküloz peritonit

·      Diyabetik ketoasidoz

·      Addison krizi

·      Akut intermittan porfiria

·      Akut Salpenjit, dismenore

·      Mittelschmerz, endometriozis

·      Orak hücreli anemi atağı

·      Kurşun ve narkotik zehirlenmesi

·      Tabes dorsalis, herpes zoster

·      Karın duvarı hematomu

·      Henoch-Schönlein purpurası

·      Sistemik Lupus, Poliarteridis nodosa

·      Pankreatit (genellikle medikal)



Karın ağrısına neden olan karın dışı patolojiler9,12

·      Bazal pnömoni

·      Plörezi

·      Spontan pnömotoraks

·      Myokard İskemisi

·      Ampiyem

·      Perikardit

·      Akciğer İnfarktüsü

·      Kosta fraktürü

·      Testis torsiyonu



Akut karın ağrıları ani ya da yavaş başlayan ancak 6 aydan daha kısa süreli olan karın ağrılarıdır. Karın ağrısının 6 aydan uzun sürmesi durumunda kronik karın ağrılarından bahsedilir. Kronik karın ağrısı olan tüm hastaların yarısından çoğunda fonksiyonel hastalıklar, özellikle iritabl bağırsak sendromu (İBS) vardır. Sağlıklı, çoğunlukla nispeten genç hastalarda yıllar boyunca yalnızca gündüzleri ortaya çıkan ve çoğunlukla başka işlevsel bozukluklarla birlikte bulunan aralıklı karın ağrısı, İBS’na işaret eder. Çocukluk çağında da fonksiyonel karın ağrıları oldukça fazla görülür 13,14.


·   Kronik karın ağrısı olan tüm hastaların yarısından çoğu fonksiyonel hastalıklardan, özellikle iritabl bağırsak sendromundan (İBS) muzdariptir. 13,18. Sağlıklı, çoğunlukla nispeten genç hastalarda yıllar boyunca yalnızca gündüzleri ortaya çıkan ve çoğunlukla başka işlevsel bozukluklarla birlikte bulunan aralıklı karın ağrısı İBS’na işaret eder. Akut gastritin klinik tablosu, mide bölgesinde şiddetli ağrıya dönüşebilen yaygın baskı ile karakterizedir. Yemek yeme ağrıyı şiddetlendirir. Kusma çoğunlukla rahatlama sağlar. Yakınmalar birkaç saat ile birkaç gün arasında geçer. Mide semptomlarına sıklıkla intestinal belirtiler (meteorizm, diyare) eşlik eder18.

·      Ağrının yerleşimi ve yayılımından çoğunlukla bir çıkarımda bulunulabilir1. Organik bozukluklara (ör. ülser, kolelityaz, pankreatit) bağlı ağrı genellikle sınırlıyken, işlevsel bozukluklara bağlı ağrı sınırlı değildir. Ağrının omuza yayılımı kolelityazise, inguinal ve genital bölgeye yayılımı nefrolityazise, sırta yayılımı pankreas hastalıklarına, aort anevrizmasına veya ülser perforasyonuna işaret eder. Yatar pozisyonda iken ağrının artması reflü hastalığına ve pankreas hastalıklarına işaret eder. Ayakta iken ağrının daha şiddetli olması hernilerde görülen bir durumdur. Hareket ile ağrının artması karın duvarı olaylarını (travma gibi), vertebrojenik ağrıyı (diskopati gibi) veya reflü hastalığını gösterir. Kolelityaz, pankreatit, abdominal angina, İBS ve gastrointestinal stenozlarda tipik olarak yemek yedikten sonra ağrı artar. Ülserler ve İBS’da tipik bir diurnal ritm söz konusudur. peptik ülser ağrıları gece uykudan uyandırır. Antiasitlerlerahatlar. İBS'da ağrı yemekten hemen sonra görülür. Gece asla olmaz. Sabahları vardır1,6,7.

·      Karın ağrısı çocuklarda da sık görülen bir durumdur ve en sık ağrı tipidir.

Beş-on beş yaş arası çocuklar tüm ASM başvurularının %4’ünü oluşturur17. Çocukların %15’i karın ağrısı nedeniyle çocukluk çağında bir hekime götürülmüştür. Çoğu nedeni bilinmeyen, kendiliğinden iyileşen karın ağrısı tanısı alır; ancak % 6–8'i daha ileri tetkik ve tedavi gerektiren ciddi bir duruma sahiptir23,24.

·      Çocuklarda akut karın ağrıları genellikle kendikendini sınırlayan benign durumlar olmakla birlikte cerrahi ve acil durumlar da karın ağrısına yol açabilir; bu nedenle hızlı tanı ve tedavi morbiditeyi en aza indirir23.

·      Çocuklarda akut karın ağrısının en sık nedeni gastroenteritler ve en sık görülen cerrahi durum ise akut apendisittir15. Çoğu olguda karın ağrısına öykü ve fizik muayene ile tanı konulabilir. Yaş karın ağrısını değerlendirmek için temel faktördür. Farklı durumlarda ortaya çıkan semptomların insidansı pediyatrik yaş spektrumunda oldukça değişkendir. Akut cerrahi batında ağrı genellikle kusma ile başlar. Tıbbi durumlarda kusma geri dönüşlüdür ancak cerrahi durumlarda şiddeti giderek artar. Diyare genellikle gastroenterit ve besin zehirlenmelerine eşlik eder ama başka durumlarda da olabilir. Kanlı ishal inflamatuar barsak hastalığı ya da infeksiyöz hastalıkları işaret eder. Klasik kuş üzümü jeli şeklinde gaita küçük çocuklarda görülen intussusception'un bulgusudur4,5.

o   Yaşamın ilk bir yılında akut cerrahi karın ağrısı nedenleri intussusception, volvulus, inkarsere herni,

o  İki ila beş yaş arası çocuklarda apendisit, intussusception, volvulus,

o  Altıila 11 yaş arası çocuklarda apendisit,

o   12-18 yaş arası çocuklarda ise apendisit, ektopik gebelik, over ya da testis torsiyonudur7.

·      Tekrarlayan karın ağrıları 6-19 yaş arası çocukların %5-15’inde ortaya çıkar. Orta ve yüksek okul öğrencilerinin toplum bazlı çalışmalarında haftalık karın ağrısı %13-17 bulunmuştur. Lise öğrencileri arasında İBS %14, ortaokul öğrencileri arasında %6 bulunmuştur17.

·      Genel pediatrik populasyonda kronik abdominal ağrı insidansı %10’un üzerindedir ve kız/erkek oranı 4/3 dür. Dört yaştan önce nadirdir. Çoğu olgu 8-10 yaş arasındadır. Kızlarda ikinci pik adölesan öncesi dönemdir. Hastaların %80-90’ında ağrı psikojenikdir. Organik ve fonksiyonel kökenli olan karın ağrıları %5-10 oranlarındadır23.

o   Yaşamın ilk bir yılında akut batın nedeni olmayan karın ağrısı nedenleri infantil kolik, gastroenterit, kabızlık, idrar yolu infeksiyonları, Hirschsprung hastalığıdır.

o   İki ila beş yaş arası çocuklarda gastroenterit, kabızlık, idrar yolu infeksiyonları, travma, farenjit, orak hücreli anemi krizi, Henoch-Schönlein purpurası, mezenterik lenfadenit,

o   Altıila 11 yaş arası çocuklarda gastroenterit, kabızlık, fonksiyonel ağrı, idrar yolu infeksiyonları, travma, farinjit, pnömoni, orak hücre krizi, Henoch-Schönlein purpurası, mezenterik lenfadenit,

o   12-18 yaş arası çocuklarda ise gastroenterit, kabızlık, idrar yolu infeksiyonları, dismenore, mittelschmerz sendromu, pelvik inflamatuar hastalıktır1.

·      Kronik abdominal karın ağrısı olan çocuk ve adölesanlar ebeveynleri için endişe kaynağıdırlar. Karın ağrısı olan çocuklar ve aileleri günlük yaşamlarını etkileyen stress ve anksiyete yaşarlar. Çocuklardaki kronik karın ağrılarının organik nedenlerden çok fonksiyonel bozukluklara bağlı olmakla beraber sağlık çalışanları arasında pek çok yanlış kanı, yetersiz bilgi ve bilginin uygun olmayan uygulaması karın ağrısının etkili yönetimini engelleyebilir.

·      Çocuklarda son üç ay içinde en az üç ağrı epizotu olması kronik karın ağrısı olarak tanımlanır. Çocuklarda kronik karın ağrılarının en sık görülen nedeni fonksiyonel karın ağrılarıdır23. Kronik karın ağrısı olan çocuklarda semptomların genel olarak benign bir sorunu işaret etmesine rağmen ebeveynler oldukça kaygılı ve çocuk stress içinde olabilir. Hekimler ise altta yatan ciddi bir hastalığı atlamamak için istemeleri gereken testler konusunda kaygılanırlar. Bu çocukların çok azında altta ciddi bir organik sorun vardır. Genellikle ağrı fonksiyoneldir ya da anatomik, metabolik, infeksiyöz, inflamatuar, neoplastik hastalığa dair bir kanıt bulunamaz. Fonksiyonel dispepsi, iritabl barsak sendromu, abdominal migren çocuklardaki kronik karın ağrılarının diğer nedenleridir23.

·      Cinsiyet karın ağrısının değerlendirilmesinde önemlidir. Jinekolojik durumlar çıkarıldıktan sonra, kadınlarda erkeklerden iki kat daha sık görülür. Kadınlar ağrılarını daha şiddetli olarak değerlendirmeye ve daha büyük olasılıkla tıbbi hizmet aramaya eğilimlidirler. Acil servislerde kadınlar daha büyük olasılıkla fonksiyonel karın ağrısı, divertikülit, akut kolesistit tanısı alırken erkekler olasılıkla gastrit, ülser ve appendisit tanısı alırlar. Kadınlarda pelvik organlardan kökenli olan ağrılar oldukça sık görülür (over kisti, uterin fibroid, over kisti, tubaoveryan abse, endomtriyozis, ektopik gebelik ve düşükler)23,24.

·      Tüm hastalar gibi kadınlarda yaşamı tehdit eden karın ağrısı nedenleri açısından acil olarak değerlendirilmelidir. Kadınlarda yaşamı tehdit eden acil karın ağrısı nedenleri yaygın peritonite bağlı şok, akut barsak obstrüksiyonu, akut apendisit, aort anevrizması rüptürü, akut mezenter infarktüsü, ektopik gebelik rüptürü, gebeliğe bağlı plasenta abrupsiyonu ve diğer komplikasyonlar ve toksik şok sendromudur24. Gebelikte şok benzeri nadir bir neden, yatar pozisyondaki hipotansiyondur. Potansiyel olarak ciddi durumlarda karın ağrısı doğrudan gastrointestinal sisteme bağlanmamalıdır. Öykü ve fizik muayene bu tür olgulara tanı konulmasında yardımcıdır.

·      Kadınlarda karın ağrıları pelvik organ patolojilerine bağlı olabilir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda yaşamı tehdit eden özel durumlar ektopik gebelik, tamamlanmamış düşük, genital bölge travması, pulmoner embolizm, toksik şok sendromudur. Plasenta previa ve abrupsiyo plasenta, eklampsi ve preeklampsi, pulmoner emboli gibi gebeliğin geç dönemlerinde ortaya çıkan gebelik komplikasyonlarında da karın ağrısı ilk bulgu olabilir24,25. İyi bir öykü en iyi tanı enstrumanıdır. Hasta daha önceden izleniyor olsa bile tam bir öykü alınmalıdır. Karına ağrısı yakınması olan kadınlarda menstruel öykü gebelik ve komplikasyonlarını dışlamak için çok önemlidir.

·      Doğurganlık çağındaki kadınlarda akut olmayan karınağrısının en nedenleri fonksiyonel karın ağrıları, iritabl barsak sendromu, cinsel ve fiziksel istismara bağlı benign kronik abdominal ağrı sendromu, gastroenteritler, kronik pankreatit ve antibiyotiklere bağlı diyaredir. Üst batında lokalize ağrı nedenleri özofagus hastalıkları, peptik ülser hastalığı, kolesistit, kolelityazis ve gastroenteritlerdir. Alt abdominal ağrılarda ise en yaygın nedenler üriner infeksiyonlar, pelvik inflamatuar hastalık, dismenoredir. Daha az görülen nedenler over kistleri ve ovulasyon ağrısıdır17.

·      Gebe hastalarda karın ağrısı aynı yaşlardaki gebe olmayanlarla karşılaştırıldığında benzer sıklık ve benzer etyolojilerden oluşur. Bununla birlikte, gebelikle birlikte anatomi ve fizyolojideki değişiklikler değerlendirmede sorun yaratabilir. Hatalı tanılar anne ve fetüsü kötü etkileyebilir. Gebe hastalarda rutin apendektomi %3’lük beklenen fetal kayıp oranına sahiptir25.

·      Altmış beş yaşın üzerindeki kişiler 20–30 yaşlarındaki kişilerden daha yüksek ağrı eşiğine sahip olmaya eğilimlidirler20,21. Daha yaşlı kişiler daha az karın ağrısı bildirirler ancak onlar büyük olasılıkla ağrılarının belki ciddi bir sorunu işaret ettiğinden şüphelendikleri için akut epizodlar sırasında tıbbi hizmet ararlar. Komorbid medikal durumlar tanıyı belirsizleştirebilir. Akut karın ağrısı olan 70 yaşın üzerindeki hastaların % 65'i karın ağrısına ek olarak en az bir komplike tıbbi hastalığa sahip olduklarını zannedebilir.

Yaşlılar akut karın ağrısıyla daha geç başvururlar ve karın ağrısına neden olan sorun daha ciddidir. Acil başvurularının %50’si hastaneye yatırılır; yüzde 20-33’ü cerrahi müdahale gerektirir. Cerrahi mortalite %2-13 kadardır20,21

·      Yüksek insidansı, morbiditesi ve mortalitesi nedeniyle bazı sorunlar yaşlılardaöncelikle dikkate alınmalıdır. Gizli idrar yolu infeksiyonu, pefore organ, iskemik barsak hastalık sıklıkla gözden kaçan ya da geç tanı konulan ölümcül sorunlardır2.

·      Yaşlı hastalarda akut karın ağrısı sık görülür ve genç hastalarla aynı nedenlerle olmakla beraber bazı hastalıklar daha sık ve daha farklı bir tabloda görülür25. Karın ağrısı yaşlının mevcut diğer hastalıkları tarafından karmaşıklaştırılır.

o   Fizik muayene abdominal aort anevrizması rüptürü ve mezenterik infarktüs gibi katastrofik durumlarda bile yanıltıcı olarak benigndir7.
o   Ciddi bakteriyel enfeksiyon ya da cerrahi duruma rağmen ateş, lökositoz olmayabilir.
o    Ağrı algılaması yaşlının aldığı ilaçlar ya da hastalıkları nedeni ile değişebilir. Fokal cerrahi duruma rağmen lokalize duyarlılık olasılığı daha düşüktür. Karın kaslarının zayıflığı nedeni ile rebound yanıtı olmayabilir; taşikardi, alınan ilaçlar ya da kardiyak hastalıklar nedeni ile baskılanmış olabilir. Biliyer sistemde yaşlanma ile ortaya çıkan değişiklikler nedeni ile yaşlı hastalar bu populasyonda en sık cerrahi endikasyon olan akut kolesistit için daha duyarlıdır. Akut apendisit tanısı hastaların sadece yarısında doğru olarak konulabilir ve perforasyon ve mortalite oranı gençlerden fazladır. İlaç kullanımı, safra taşları, alkol kullanımı pankreatit riskini artırır20,21. Yaşlı hastalarda sık görülen diğer karın ağrısı nedenleri divertiküller, peptik ülser ve peptik ülser perforasyonudur. İntestinal obstrüksiyonlar genellikle karın içi yapışıklıklara ve maligniteye bağlıdır. Akut karın ağrısı olan yaşlı hastalarda morbidite ve mortalite yüksektir ve bu hastalar genellikle cerrahi konsültasyon ve hastaneye yatış gerektirirler. Acil başvurularının %50’si hospitalize edilir; %20-33’ü cerrahi müdahale gerektirir. Cerrahi mortalite %2-13 kadardır20,21.

·      Yüksek insidans ve morbidite ve mortalitesi nedeniyle bazı sorunlar yaşlılarda öncelikle sorgulanmalıdır. Gizli idrar yolu infeksiyonu, perfore organ, iskemik barsak hastalıkları sıklıkla gözden kaçan ya da geç tanı konulan ölümcül sorunlardır21.
·      Üriner infeksiyon, pyelonefrit, inferiyor miyokardiyal infarktüsü, pulmoner emboli, pnömoni, konjestif kalp yetersizliği, hepatik konjesyon, kabızlık, üriner retansiyon ve abdominal kas yaralanmaları yaşlılarda karın ağrısının tıbbi tedavi gerektiren nedenleridir. Peptik ülser hastalığı, divertiküler hastalıklar gastrointestinal sistemin karın ağrısı ile seyreden hastalıklarıdır. İlaç kullanımı, safra taşları, alkol kullanımı pankreatit riskini artırır. İritabl barsak sendromu ve inflamatuar barsak hastalıkları da yaşlılarda sık görülür. Yaşlıların karın ağrılarında gastrointestinal tümörler akılda tutulmalı ve kilo kaybı ve anemi yakınması olan hastalar bu açıdan değerlendirilmelidir20.
·      Erişkin erkek hastalarda rijid bir karın varsa ve hasta hemodinamik olarak stabil değilse abdominal aort anevrizma rüptürü dikkatle araştırılmalıdır. Diğer rijid abdomen nedenleri akut pankreatit, akut apandisit, toksinler, hematolojik ya da metabolik hastalıklardır. Rijid abdomen yok ve hasta hemodinamik olarak stabilse akut mezenterik iskemi, akut pankreatit ve kolesistit, kolanjit, nefrolityazis, üriner yol infeksiyonları ve pyelonefrit, gastroenterit ve endemik bölgelerde parazitoz araştırılmalıdır. Erişkin erkeklerde iskemik hastalıklar ve alkol kullanımına bağlı pankreatit aynı yaş grubundaki kadınlardan daha fazla görülür.
·      Elli yaşın altındaki erişkin erkeklerde karın ağrılarında en sık nedenler sırası ile apendisit, safra kesesi hastalıkları, spesifik olmayan karınağrıları ve peptik ülser hastalıkları ve endemik bölgelerde parazitoz iken elli yaş üzerinde sıralama apendisit, barsak obstrüksiyonları, divertikülit, safra kesesi hastalıkları, pankreatit, peptik ülser hastalığı ve parazitozdur. Erkek erişkin hastalarda intraabdominal gonadların torsiyonu, infeksiyonu da akut karın ağrısına yol açabilir. Kronik karın ağrılarında inflamatuar barsak hastalıkları, kronik pankreatit, üriner sorunlar, intraabdominal neoplazmlar, iskemik barsak hastalıkları, hepatobilier hastalıklar ve yabancı cisim başlıca nedenler arasındadır. Erişkinlerde karın dışı organlardaki patolojik durumlarda da karın ağrısı ortaya çıkabilir. Pnömoniler, ampiyem, iskemi ve miyokard infarktüsü (özellikle inferiyor duvar miyokard infarktüsü), konjestif kalp yetersizliği karın ağrısının nedeni olabilir1,7.
·      Nörolojik bozukluklardan radikülopati, abdominal epilepsi, tabes dorsalis; metabolik hastalıklardan üremi, diyabetes mellitus, porfiriler, akut renal yetersizlik, hiperparatiroidi karın ağrısına yol açabilirler1,7.
·      Yılan ve akrep zehirleri, insektisitler ve kurşun karın ağrısına neden olan toksinlerdir. Herpes Zoster, osteomiyelit, tifo karın ağrısına yol açanenfeksiyon hastalıklarıdır. Kas kontuzyonu, hematomlar, tümörler, narkotik kesilme sendromları, sıcak çarpmaları karın ağrısının diğer nedenleridir.
·      Depresyon  ve  anksiyete  birinci  basamakta  sık  görülür  ve  sıklıkla  karın ağrısını da içeren fizik yakınmalarla birliktedir1. Bu hastalar hipokondriyazis, somatizasyon bozukluğu, somatoform ağrıyı içeren daha yüksek somatoform bozukluk insidansına sahiptirler. Bu hastalar büyük olasılıkla fiziksel ve cinsel istismara uğramış olabilirler. İritabl Barsak Sendromu olan hastaların %32-44 kadarı, istismara uğradıklarını bildirmişler ve organik ve fonksiyonel bozuklukları olan gastroenteroloji kliniğine sevk edilen hastaların %44’ünde cinsel ve fiziksel istismar bulunmuştur. İstismara uğrayan kişiler daha fazla ağrı, cerrahi girişim, doktor ziyareti ve psikolojik rahatsızlıklar bildirilmiştir19.
·      Aile hekimleri sosyal öyküye istismar öyküsünü dahil etmeli ve bu ilişkilerin farkında olmalıdır. İstismar düzenli olarak sorgulanmalıdır.


B.    Fizik Muayene: Hastanın yakınmalarının yoğunlaştığı karın muayenesine geçmeden önce ayrıntılı bir sistemik muayene yapılmalı ve elde edilen her bulgu dikkatli bir şekilde kaydedilmelidir. Bazen akut karına sebep olan hastalıklara bağlı olarak da sistemik bulgular ortaya çıkabilir9,11.

·      İnspeksiyon: Akut karında öncelikle hastaların hareket ve postürleri incelenmelidir. İnflamatuar nedenlerin yol açtığı akut karınlı hastalar oldukça yavaş hareket eder, muayene masasında hareket dahi etmek istemez. Hasta karnını solunumuna iştirak ettirmez. Bu durumun tam tersi hasta yerinde duramaz, kıvranır, devamlı hareket etmek isterse, kolik ya da iskemik karın ağrısına yol açan hastalıklar düşünülmelidir. Ancak kolik ağrıda ağrılı dönemde kıvranan hasta ağrının azaldığı dönemde dinlenir, hareketsiz kalır. Buna karşılık iskemik ağrı sürekli olup, hasta sürekli hareket halindedir.

·      Oskültasyon: Akut karında oskültasyon paralitik ileus ile mekanik ileus ayrımını yapan en güvenilir yöntemdir. Oskültasyonda dakikada 4-8 arası bağırsak sesi duyulması normoaktif olarak değerlendirilir, 4’ün altında hipoaktif, 8’in üzerinde hiperaktif bağırsak sesinden bahsedilir. Tüm inflamatuar olaylarda hipoaktif bağırsak sesi, jeneralize peritonitlerde ise, sessiz karın yani bağırsak seslerinin hiç duyulmaması sıktır. Mekanik bağırsak tıkanıklığı, gastroenterit, gıda zehirlenmesi, gastrointestinal sistem kanamaları ve mezenter iskemi ile akut kolesistitin başlangıç safhasında bağırsak sesleri hiperaktiftir.

Arteryel üfürümler genellikle karındaki büyük damarların stenozlarına ve anevrizmalarına bağlıdır. Oskültasyonda garguyman, gerek paralitik ileuslarda, gerekse de mekanik bağırsak tıkanıklıklarında duyulabilir. Metalik tınlama, sadece mekanik bağırsak tıkanıklıklarının ileri evrelerinde duyulur.

·      Perküsyon: Akut karında perküsyon, hassasiyetin var olup olmadığını araştırmak için yapılır. Hastanın ağrıyı en yoğun tarif ettiği bölgenin en uzağından başlanır ve ağrılı bölgeye yaklaşılır, hastanın mevcut ağrısının arttığını söylemesi, hassasiyetin bu bölgede pozitif olduğunu gösterir.

·      Palpasyon: Akut karın ile diğer akut karını taklit eden hastalıklardan ayırmada en yararlı muayene yöntemidir. Palpasyonda sırası ile rebound, defans, rijidite, daha nadir olarak da patolojik kitle ve organomegalinin var olup olmadığı araştırılır. Palpasyon bulgularının ortaya çıkması karın yan ve ön duvarlarını örten parietal peritonun mutlaka olaya iştirak etmesi gerekir.

Rebound duyarlılığı direkt ve dolaylı olarak ikiye ayrılır. Direkt reboundu saptamak için hastanın ağrıyı en yoğun tarif ettiği bölgenin en uzağından palpasyon başlanır. Hastanın dikkati başka yöne çekilerek ağrılı bölgeye gelinir ve karın ön duvarı önden arkaya doğru yavaş yavaş bastırılır. Hasta ağrısının arttığını söyler. Daha sonra hastaya hissettirilmeden palpasyonda olan el aniden çekilir. Hasta bu esnada ağrısının bastırma anınkinden daha fazla olduğunu ifade ederse bu direkt reboundun pozitif olduğunu gösterir, Direkt rebound pozitifliği pariyatal peritonun %100 irritasyonuna işaret eder. Ancak reboundun anlamlı olması mutlaka gerçek akut karın anlamına gelmez. Dolaylı rebound periton yüzeylerinde sürtünmeyi arttırıcı hareketler yaptırıldığında (öksürtmek, derin nefes aldırmak, topuk testi, hastanın ağrıyı tarif ettiği yerin uzağından bastırmak gibi ) hastanın mevcut ağrısının arttığını söylemesidir9,11.

Lokal inflamatuar patolojik durumların tanısı için en iyi kanıt, nokta hassasiyetin tespitidir. Bu hassasiyet inflame organın parietal peritona teması ile ortaya çıkar. Palpasyon esnasında hastada belli bir bölgedeki karın kaslarının diğer bölgelere göre daha sert ya da tüm karın kaslarının normale göre daha sert olduğu palpe edilirse, bu ya defans ya da rijiditedir. Bu ayrımı yapabilmek için hasta dikkati mutlaka farklı bir yöne çekilmelidir. Hastayı ikna ettikten sonra hekim, palpasyona devam edip daha önce teşhis ettiği kas sertliğini azaltabiliyor ya da tamamen ortadan kaldırabiliyorsa defans, ancak sertlik aynen devam ediyorsa rijidite söz konusudur. Rijidite eşittir cerrahi akut karın denebilir. Son derece nadir olarak karşılaşılan bazı kas hastalıkları, kurşun ve narkotik zehirlenmeler cerrahi dışı nedenler olarak rijiditeye yol açabilir. Tahta karın rijiditenin başka bir söyleniş şeklidir.

Defans, karın ağrısının karın içi bir patolojiye ait olduğunu düşündürmesi ile birlikte bazal pnömoni, plörezi, kot fraktürü, renal kolik, zona zoster gibi birçok karın dışı patolojiler sonucu ortaya çıkabilir.


Pelvik ve Rektal Muayene: Hastanın utanma duygusuna gereken saygı gösterilmeli, hastayı rahatlatacak önlemler alınmalıdır. Akut karın hastalarında bu muayene yapılmadan fizik muayene tamamlanmış olmaz.



Özel durumlarda karın ağrısı

·         Kronik karın ağrısı mevcut fiziksel patoloji ile açıklanamıyorsa, hastada uyum bozukluğu, aşırı ağrı kesici kullanımı, insanlar arası ilişkilerde bozukluklar, tedaviye bağımlılık, sağlık hizmetlerini aşırı kullanma varsa ruhsal nedenle araştırılmalıdır4,5. Burada sorun hasar ve ağrı değil, hastanın (ağrıya) verdiği tepkidir. Hastaların ağrıya verdikleri önem, ağrıyı yorumlama biçimleri ve ağrıya tepki olarak ortaya koydukları davranışlar, daha önceki deneyim ve kişilikleri ile yakından ilgilidir5. Ağrıya verilen önem -bir anlamda- bilinçdışı bir güçlük ve çatışmadan sakınmaya yönelik olabilir (birincil kazanç); buna görünür bir yükümlülükten bilinçli olarak kaçınma davranışı ve hasta rolü de (ikincil kazanç) eklenebilir5. Yakınmaların dramatik ifade edilmesi, ağrının ortaya çıkışının yaşam olayları ile ilişkili olması, birden çok sistemin tutulması, ailede kronik hastalık ya da şiddet öyküsünün bulunması, yadsımanın kullanılması, ağrı davranışının çevre tarafından pekiştirilmesi gibi özellikler, belirtilerin ruhsal olduğu yönünde ipuçları olarak kabul edilmektedir. Depresyon ve anksiyete karın ağrısının nedenleri olabildiği gibi iritabl barsak sendromu gibi var olan fonksiyonel karın ağrılarını da alevlendirebilir1.

·         Gastroenterologlara başvuran hastaların %40’dan fazlası fonksiyonel tanıya sahiptir12. Tanı, yemek yeme, defekasyon ve mensturasyon gibi fizyolojik olaylarla ilgisi olmayan, en az 6 aydır tekrarlayan ya da sürekli olan karın ağrısını (Roma kriterleri) gerektirir. Hastalarda organik hastalık kanıtı olmaksızın günlük fonksiyonların bazı kayıpları vardır9,12.
·         Kronik fonksiyonel karın ağrısı (KFKA) fonksiyonel Gİ hastalıklardan biridir27. Hastanın ağrı yaşantısının, psikolojik durumunun, kültürünün, sosyal ve aile çevresinin özel bir kavrayışını gerektiren kompleks tıbbi durumdur. Biyopsikososyal model bu çoklu ilişkili sistemleri anlamak için bir bakış açısı sağlar. KFKA, ona psikiyatrik veya fizyolojik Gİ bozukluk olarak bakmaktan çok SSS – Enterik sinir sisteminin farklı düzeylerdeki düzensizliklerini inceleyerek açıklanabilir27.
·         Yaygın klinik özellikler KFKA’lı hastaları tanımlar. Ağrı ekstrem veya belirsiz terimlerle tarif edilir ve sıklıkla hastanın günlük aktivitesinin odak noktası olur. Karakter veya paternlerde değişiklik olmaz ve bilinen nöroanatomik yolları izlemez. Semptomlar sıklıkla klinik öykü, fizik muayene ve laboratuar testleri ile orantısızdır. Hastalar birçok çalışma, test ve derhal tanı isteyebilirler. Hastalar psikososyal faktörlerin rolünü küçümsemeye eğilimlidirler ve hastalıklarının yönetiminde kişisel sorumluluktan kaçınırlar. Bu hekim ve aile üzerine ek sorumluluk yükler. KFKA olan hastalar arasında, depresyon, anksiyete veya kişilik bozukluklarını içeren komorbid psikososyal yetersizliklerin insidansı yüksektir. Uyku bozuklukları, çekilme, yorgunluk, libido kaybı sıktır. Bu hastalar boşanma, aile üyelerinden birinin ölümü, kişisel önemli cerrahi veya gebelik kaybı gibi çözümlenmemiş bir kayıptan stres veya suçlanmadan acı çekebilirler. Semptomlar bir tatil veya bir olayın yıl dönümünde kötüleşebilir.Bu hastaların yarısında fiziksel veya cinsel kötüye kullanımın çocukluk öyküsü bildirilmiştir. Onlar zayıf sosyal ilişkiler ve bozuk, etkisiz başa çıkma stratejileri bildirirler.

·         KFKA’lı hastalarda fizik muayene önemli bulgu saptanamaz. Palpasyonda tutarsız ağrı vardır. Geçmiş tanı ve tedavi girişimlerinden kalan sayısız skarları olabilir26.

·         Uzun süren ağrısı olan ve önceki araştırmaları normal olan çocuklar ve erişkinlerde ileri tetkikler % 10’dan daha az özgül tanı sağlar27.Eğer değerlendirmede bir şey bulunamamışsa yakın takip ve semptomatik tedavi başlanabilir27. Kür sağlamaktan çok günlük fonksiyonları geliştirme ve semptomları kontrol etmeye odaklanılır27.Hasta ve ailenin tedavi planında aktif rol almaya gereksinimleri vardır. Aile hekimi alevlenme dönemlerini beklemelidir. Hastalığı ve etkileyen faktörleri tanıma ve değiştirmede yardım etmelidir. Tedavi, ilaç, davranış tedavisi ve psikoterapiyi içerir. Periferik etkili aneljezikler az yarar sağlar, narkotikler endike değildir. Anksiyolitikler, stres, anksiyeteve korkunun davranışsal etkilerini azaltmak için kullanılır. Trisiklik antidepresanlar, SSRI’lar biraz yarar sağlar. Antispazmodikler ve şişkinlik yapan laksatifler yardımcı olabilir27.

·         Bölgelere özgü yaşam biçimleri bazı hastalıkların daha fazla görülmesine yol açabilir. Sağlık bakanlığının son istatistiklerine göre Erzurum’da mide kanseri erkeklerde ilk sırada kadınlarda ise ikinci sırada yer almaktadır1,8. Bazı genetik kökenli hastalıklar da bazı bölgelerde daha fazla görülür. Örneğin Ailevî Akdeniz ateşi (FMF) özellikle Akdeniz etrafında yaşayanlarda ve İç Anadolu (Sivas, Tokat, Kayseri), Batı Karadeniz (Kastamonu, Sinop), Doğu Karadeniz iç kesimleri (Gümüşhane, Bayburt), Doğu (Ağrı, Kars, Erzurum) ve Güneydoğu Anadolu’da (Malatya) rastlanabilen kalıtsal bir hastalıktır. Otozomal resessif geçişli bir hastalık olan FMF’de akraba evliliği sıklığı %30-40 civarındadır28.

·         Bazı genetik hastalıklarda da karın ağrısı sık görülen bir semptomdur. Karın ağrısı ile seyreden genetik kökeni olan hastalıklar1,9

·        Gıda alerjileri

·        Diyabet

·        Laktoz İntoleransı

·        Orak Hücreli Anemi

·        Behçet Hastalığı

·        Fabry hastalığı

·        Konjenital Genitoüriner Anomaliler- Sık İYE



Yaşam tarzından etkilenen hastalıklara bağlı karın ağrısı nedenleri

·         Safra Taşları

·         GÖRH

·         İskemik Kalp Hastalığı

·         Alkolik Karaciğer Hastalığı

·         Konstipasyon

·         Ürolitiyazis

·         Karın ağrısı ile seyreden Psikososyal durumlar

·         Depresyon

·         Distimik Bozukluk

·         Migren

·         Premenstrüel Sendrom

·         Siklik Kusma Sendromu



Laboratuar Tetkikleri

·         Karın ağrılarında tanı koymak için kullanılacak laboratuar testlerinin istenmesinde ön tanı dikkate alınmalıdır. Gereksiz laboratuar testlerinden kaçınmak gerekir. Bununla birlikte rutin laboratuar testleri (biyokimya, elektrolit, hemogram ve TİT) karın ağrısının nedeninin araştırılmasının önemli bir parçasıdır1,4,7.

·         Miyokardiyal iskemi düşünülen hastalarda EKG yapılmalıdır. Akut olmayan karın ağrısı olan hastalarda hastanın klinik durumuna göre düzenlenir.


Radyolojik Tetkikler4

·         Düz batın grafisi: Akut karın düşünülen hastalarda rutin olarak mutlaka ayakta direkt batın grafisi ve akciğer grafisi çekilmelidir. Ayakta direkt batın grafisinde, hava sıvı seviyeleri, intraperitoneal serbest hava gibi çok önemli görüntüler elde edilebilir. Safra taşları, renal ya da üreterde taşlar (kalsifiye taşlar görülür), kronik pankreatit (pankreasda kalsifikasyonlar) aort anevrizması, yabancı cisimler ve pnömotoz (barsak duvarında hava) tanısında yararlıdır. Gastrointestinal obstrüksiyon olgularının %50-60’ında düz batın grafisi tanı koydurucudur. Olguların %20-30’unda grafi normaldir %10-20’sinde yanıltıcıdır.

·         Düz batın grafisi intraabdominal inflamatuar ya da infeksiyon olgularında da tanıya yardım edebilir (intraabdominal apselerde psoas gölgesi gibi).

·         Kontrast radyografiler: Özefagus motilitesi ve darlıkları konusunda ve peptik ülser perforasyonunda ve divertiküloz, striktürler, fistüller ve mukozal kitlelerde (polip ve kanser) yararlıdır.



Görüntüleme testleri:

·         Ultrason: USG karın ağrısı ile acile gelen tüm hastalarda rutin olarak kullanılmaya başlamıştır. Hastaların %92’nde cerrahi akut karının ayrımında başarılı sonuç verdiği gözlenmiştir29.
·         Bilgisayarlı Tomografi (BT): Daha maliyet etkin yöntemlerle tanı konulamadığında kullanılır. Magnetik Resonans Görüntüleme (MRI): Karın ağrılarının değerlendirilmesinde çok az endikasyonu vardır. Bu girişim günümüzde tanısal endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografinin (ERCP) yerini almıştır.

·         Endoskopi: Dispepsili hastalarda EGD peptik ülser hastalığı, erozif gastrit, gastrik kanser tanısında ve helikobakter pilori değerlendirilmesinde kullanılır. Sigmoidoskopi ve kolonoskopi sigmoid volvulus, kolit, malignansi ve iskemi gibi kolon anomalilerinin dışlanmasında ve tedavisinde kullanılır.

·         Anjiografi: Nadiren mezenter iskemide tanısında kullanılır.



Bulguların yorumlanması

·         Karın ağrısı olan bir hastada acil girişim gerektiren bir durum yoksa ve hasta stabil ise, ağrı çok şiddetli değilse hemen tanı konmayabilir ve "bekle- gör" ilkesi uygulanır. Bu hastanın gereksiz invazif testlere maruziyetini önler. Birinci basamak hekimi hastanın sürekli hekimi ise ve hastasını tanıyorsa, hastanın hekime ulaşımı kolaysa, hasta ya da aile ile tedavi planının hazırlanmasında bekle-gör yaklaşımı üzerinde müzakere yapılmalıdır7.

·         Pek çok predispozan etmen akut organik ve kronik fonksiyonel karın ağrısının her ikisiyle birliktedir. Alkol alışkanlığı, hiperlipidemi ve bazı ilaçlarla birlikte olan akut pankreatit, kabızlık için diyet ve egzersiz, yiyecekler, ilaçlar ve dispepsili sistemik hastalıklar, stres ve kötüye kullanım nedeni ile psikososyal travma fonksiyonel karın ağrısına neden olabilir. Aile hekimi her hastada risk faktörlerini aramalıdır. Aile öyküsü kronik ağrı için bir risk faktörü olarak hastaları tanımlamada bir tarama aracı olarak kullanılmalıdır. Hekim karın ağrısı olan hastalara iyilik hedefleri koyarak yardım etmelidir. Sağlıklı davranışların karın ağrısının tüm tiplerinin riskini azalttığı bilinir. Uygun diyet, ilaçlar, kilo verme, bedensel etkinlik, stres yönetimi, evlenme ve ana – baba olma becerilerinin geliştirilmesi ve ruh durumu bozukluklarının tanınması karın ağrısı tiplerinin çoğunu başlamadan önlemeye yardımcı yaygın stratejilerdir. Toplum farkındalık programları, öz bakımın ve iyiliğin vurgulanması önlemeye yardım eder. Hastane ve dışarıdaki gruplarla birçok hekim moral ve inançların vurgulanması, kilo kontrolü, diyet, egzersiz, iyi uyku paternleri, alkol ve tütün kullanımının azaltılmasına katkı yapar. Çocukluk çağında beslenmenin düzenlenmesi ve sanitasyona dikkat edilmesi gastroenteritleri önlemede etkilidir. Kurşun, isektisit gibi toksinlere maruziyetin önlenmesi bu durumlara bağlı karın ağrılarının ortaya çıkmasını önler. Erişkinlerde ateroskleroz için risk faktörlerinin erken kontrolü, beslenme, bedensel etkinlik, sigaranın bırakılması iskemik barsak hastalıklarını ve disekan aort anevrizması gelişimini önlemede yardımcıdır. Alkol ve ilaç istismarının önlenmesi karaciğer ve pankreas hastalıklarını önlemede yardımcıdır. Gereksiz analjezik kullanımı (özellikle NSAİİ’lar) peptik ülser hastalıklarının gelişme olasılığını azaltır. Stresli yaşam olayları ile başa çıkma için uygun davranışsal tedaviler fonksiyonel karın ağrılarının ortaya çıkışını azaltır1.

·         Karında şişkinlik, kabızlık, cerrahi bir skar varlığı, perküsyonda timpanizm, karında gurultu varsa barsak tıkanması olasılığı en fazladır. Şiddetli ağrı, sessiz karın peritoniti işaret eder. Sağ üst kadranda hassasiyet (Murphy bulgusu) kolesistit, umblikal bölgeden başlayıp sağ alt kadrana yerleşen ağrı apendisit olasılığını pekiştirir. Şok bulguları ile birlikte sırta yansıyan ve pulsatil kitle ağrı abdominal aort anevrizması (AAA) rüptürünü, şok ve vajinal kanama ektopik gebelik rüptürünü düşündürür. Kostavertebral açıda ekimoz (Grey Turner bulgusu) ya da göbek çevresinde ekimoz (Cullen bulgusu) hemorajik pankreatitin işaretleridir ancak bu hastalık için çok sensitif değildir. Orta ve hafif şiddette ağrı ile artmış peristaltizm cerrahi olmayan bir hastalığı işaret ettiği gibi ciddi bir hastalığın erken bulguları da olabilir. Kolik tarzında ağrı ve kıvranma renal ya da bilier kolik işaretleridir. Yaygın aterosklerozu olan bir hastada MI, AAA, mezenterik iskemi olasılığı fazladır. İlaç öyküsü ilaç yan etkilerini ve özellikle peptik ülseri işaret edebilir. Ateş, şiddetli kusma, senkop ya da presenkop ve gastrintestinal kan kaybı bulguları cerrahi ya da acil durumun işaretleridir1.


Ağrının lokalizasyonuna göre karın ağrısı nedenleri1,7

·         Ağrı tüm karında yaygın olarak bulunuyor: Akut pankreatit, diyabetik ketoasidoz, erken apendisit, gastroenterit, barsak tıkanması, mezenterik iskemi, peritonit, orak hücre krizi, tifo

·         Sağ ya da sol üst kadran ağrısı: Akut pankreatit, herpes zoster, alt lob pnömoni, miyokardiyal iskemi, radilülit

·         Sağ üst kadran ağrısı: Kolesistit ve biliyer kolik, konjestif hepatomegali, hepatit, karaciğer apsesi, perfore düodenal ülser, retroçekal apandisit

·         Sol üst kadran ağrısı: Gastrit, dalak rüptürü ve apseleri

·         Sağ alt kadran ağrısı: apendisit, çekal divertikülit, meckel divertikülü, mezenterik adenit

·         Sol alt kadran ağrısı: sigmoid divertikülit

·         Sol ya da sağ alt kadran ağrısı: karın ya da psoas kası apseleri, karın duvarı hematomu, sisyit, endometriyozis, inkarsere ya da strangüle herni, inflamatuar barsak hastalıkları, pelvik inflamatuar hastalıklar, Mittelschmertz sendromu, böbrek taşları, AAA rüptürü, Ektopik gebelik rüptürü ve testis ya da over torsiyonu



Tedavi


·         Akut karın tablosu ile gelen bir hasta, bekletilmeden, genel cerrahi uzmanı bulunduran bir sağlık kuruluşuna sevk edilmeli, mümkünse genel cerrahi uzmanıyla iletişime geçilerek, hasta hakkında bilgi verilmelidir. Gereksiz tetkik ve yorumlar, morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur.

·         Aile hekimleri hastalarının bakımını koordine ederler. Etkin tedavi uygulandıktan sonra da aile hekimleri hastalarının izlemini yaparlar. Aile hekimleri karın ağrılı hastalar için bakım sağlamada eşsiz konumdadırlar. Biyopsikososyal yaklaşım üzerinde eğitimli olmaları nedeni ile hastanın güvenini kazanmak, aile ilişkileri ve bakımı sürdürmek, seri muayeneler için izin alma ve ekip yaklaşımı için çaba gösterirler.

·         Hasta ve ailenin hastalık konusundaki düşünceleri, hekime başvurmadan önceki tedavi çabaları öğrenilmelidir. Hastanın yönetimi planlanırken yukarıdaki sorularla kaygı nedenleri sorgulanarak gizli gündemin açığa çıkarılması, hasta ya da ailenin görüşlerinin dikkate alınması, yönetimin hastanın ya da ailenin koşullarına göre planlanması hasta ve hekim arasındaki etkin iletişimle sağlanır ve hastada hekime karşı güven duygusu geliştirir.

·         KFKA olan hastalarda empati hastanın memnuniyetini artırır ve olumsuz ilişkiler geliştirmesini azaltır. Güven sağlamak, bir tedavi planı süresince anlaşma yapmak savunulur ancak hastanın kendi endişelerinin ön plana çıktığı yerde daha sık ziyaret yararlıdır. Kür sağlamaktan çok günlük fonksiyonları geliştirme ve semptomları kontrol etmeye odaklanılmalıdır. Bu, başvuranların ilgisini tanı ve tedaviden uzaklaştırır. Hasta ve ailenin tedavi planında aktif rol almaya gereksinimleri vardır. Bu aşama hastanın ve ailenin eğitimi için uygun fırsat yaratır.

·         Kronik karın ağrısı, hasta ve ailesi arasındaki ilişkileri içeren sosyal fonksiyonların tüm düzeylerini etkiler. Bu hastaların çoğu kronik karın ağrısını ilk olarak çocuklukta yaşar ve kronik karın ağrısının hastanın yaşam öyküsü ile ilişkisi vardır. İyileşmeye odaklanmaktan çok, aile üyeleri bir hasta rolünde kalmak için hastayı cesaretlendirecek olumsuz davranışları destekleyebilirler. Yaşam stresi açıkça fonksiyonel Gİ hastalıklarla bağlantılıdır. Hekim, aile inançları, alkolizm veya ilaç kötüye kullanımı öyküsü, destek sistemleri hakkında sorular sormalıdır. Disfonksiyonel aileler zayıf başa çıkma mekanizmalarına sahiptir ve aile, stresi yönetmek için kendi yetersizliğini saklamak girişimi içinde hasta kişiye odaklanabilir. Bakım alma çabaları aileyi duygusal ve fiziksel olarak tüketebilir. Aile bireyleri arasında ilişkiler zayıfsa veya hasta başa çıkmada ve sağlığa yönelmiş davranış geliştirmede sınırlı yeteneğe sahipse konsültasyon ve sevk seçenekleri düşünülmelidir.

·         Karın ağrısı sadece hastalar ve ailesi üzerinde değil iş gücü, tıbbi kaynaklar ve genel olarak toplum üzerinde de dikkate değer etkiye sahiptir. Akut karın ağrısının tedavisi altta yatan nedenin çözümlenmesi ve hastanın fonksiyonel hayata geri dönmesidir. Kronik fonksiyonel karın ağrılı hastaların semptomlarından tamamen kurtulmaları mümkün değildir. İBS iş aksatmalarının ikinci başta gelen nedenidir. Farklı Gİ bozuklukları olan kişilerin bir ulusal düzeydeki araştırmasında toplumun %2’sinin kronik karın ağrısından yakındığı bulunmuştur. Hastanın yaşamındaki alkolizm, fizik veya cinsel kötüye kullanım, dış etkenler uzaklaştırılmalıdır. Nadiren karın ağrısı, ilaç arama, sürüncemede olan dava, yetersizlik gibi gizli gündemin yerine geçebilir. Aile hekimleri olumlu hasta davranışlarını desteklemeye ve hastanın fonksiyon yetersizliğini giderme yönünde bir yönelime devam etmelidir. Hekim, hastanın koşulları ve sosyal destek kaynaklarını değerlendirerek hastanın ve gerektiğinde ailenin desteklenmesini sağlayabilir.

Sık görülen karın ağrısı nedenleri ve temel özellikleri Tablo 1.‘de özetlenmiştir.


Sevk kriterleri


·        Hastada, fizik muayenede cerrahi akut batın bulguları varsa,

·        Radyografilerde serbest intraperitoneal hava varsa,

·        Hasta hemodinamik olarak stabil değilse,

·        Barsak obstrüksiyonu, akut apandisit, akut mezenterik iskemi, akut kolesistit ya da bilier kolik şüphesi varsa acil genel cerrahiye sevk edilmelidir.

·        Ateşli nefrolityazis ya da komplet üreteral obstrüksiyon

·        Nefrolityazis ve tek böbrek

·        Son 6 hafta içinde taşın düşmemesi halinde acil ürolojiye sevk edilmelidir.



Sonuç: Karın ağrıları aile hekimlerinin sık karşılaştıkları semptomdur ve yapılan çalışmalar aile hekimlerinin bu sorunu yönetmede başarılı olduklarını göstermektedir.




Kaynaklar

1.   Smucny J, Epling J, Thompson J Karın Ağrısı Aile Hekimliğinin Temelleri B:22, S:325-340 Beşinci baskı, Çeviri editörü Yaman H. Sigma yayıncılık 2008 İstanbul
2.   Ciccone A, Allegra JR, Cochane DG. Age related differences in diagnosis with the elderly population. Am J Emerg Med 1998;16: 43 -8.
3.   McCaig LF, Stussman BJ. National hospital ambulatory medical care survey; 1996 emergency department survey. Adv Data 1997;293:1 -20.
4.   Barclay L, Murata P, Martin BNEvaluation of Acute Abdominal Pain Reviewed. Medscape medical news Yayınlanma tarihi 18.04.2008
5.   Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults. American Family Physician 2008;77(7):971-978
6.   Graff LG, Robinson D. Abdominal pain and emergency department evaluation. Emerg Med Clin North Am 2001;19: 123 -36.
7.   Moradpour D, Blum HE. Abdominal ağrı. Sigenthaler W. Semptomdan tanıya, iç hastalıklarında ayırıcı tanı. Çev. Ed. Müftüoğlu E, Yaman H. Yüce yayınevi İstanbul 2009. Pp. 254-76
8.   Barclay L, Murata P, Martin BNEvaluation of Acute Abdominal Pain Reviewed. Medscape medical news Yayınlanma tarihi 18.04.2008
9.   Cueto j, Diaz O, Garteiz D, Rodriguez M, Weber A. The efficacy of laparoscopic surgery in diagnosis and treatment of peritonitis. Experience with 107 cases in Mexico City. Surg Endosc. 1997:11; 366 -70.
10.  Menteş A. Akut Karın, Editör; Sayek İ. Temel Cerrahi. 2. baskı 1996: 1393-1402, Güneş Kitabevi, Ankara. .
11.  Ertekin C, Çağlıkülekçi M, Taviloğlu K, Güçlü ME, Saygılı H, Turfanda A. Pelviperitonit olgularının analizi. Klinik Gelişim. 1991; 4:1017 -20.
12.  Mulholland MW. Approach to the patient with acute abdomen.In: yamada (Eds.) textbook of Gastroenterology.2nd Ed. 1995; 783-91, Lippincott-Raven Publishers Philadelphia.
13.  Schiller RL Abdominal Pain American College of Gastroenterology ©2006
14.  Leung AKC, Sigalet DL Acute Abdominal Pain in children Anerican Family Physician .2003:67(11):2321- 2328
15.  Khan S Functional Abdominal Pain in Children American College of Gastroenterology ©2006
16.  Schiller RL Abdominal Pain American College of Gastroenterology ©2006
17.  Leung AKC, Sigalet DL Acute Abdominal Pain in children Anerican Family Physician 2003:67(11):2321- 2328
18.  Guthrie E, Thompson D ABC of Psichological medicine: Abdominal Pain and Functional gastrointestinal disorders .BMJ 2002:325;701-703
19.  Dominitz JA, Sekijima JH, Watts M, Abdominal Pain http://www.uwgi.org/guidelines/ch_06/ch06txt.htm erişim tarihi 15.11.2012
20.  Martinez JP, Mattu A.Abdominal Pain in the Elderly Emerg Med Clin N Am2006(24);371-388
21.  Lyon C, Clark DC. Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients. American Family Physician 2006;77(7):971-978
22.  American Academy of Pediatrics, North American Society for Pediatric Gastroenterolgy, Hepatology and Nutrition Clinic Report , Subcommittee on Chronic Abdominal Pain Chronic Abdominal pain in Children: Pediatrics 2005:115;812-815
23.  Schulte IE, Petermann F, Noeker M.. Functional abdominal pain in childhood: from etiology to maladaptation. Psychother Psychosom. 2010;79(2):73-86.
24.  Gray J, Wardrope J, Fothergill D J. 7 Abdominal Pain, Abdominal Pain in Women, Complications of Pregnancy And Labour. Emerg Med J 2004;21:606– 613.
25.  Zantuck N, Wong M-L, Mackay S. Surgical causes of upper abdominal pain. Australian Family Physician2008; 37(8):614-618
26.  Riche FC et al. Factors associated with septic shock and mortality in generalized peritonitis: comparison between community-acquired and postoperative peritonitis. Critical Care 2009, http://ccforum.com/content/13/3/R9913:R99 (doi:10.1186/cc7931)
27.  Clouse RE, Mayer E A. Aziz Q, Drossman D, Dumitrascu DA, Monnikes H, Naliboff BD. Functional Abdominal Pain Syndrome . Gastroenterology 2006;130:1492–1497.
28.  Meyerhoff JO, Diamond H. Familial Mediterranean fever. http://emedicine.medscape.com/article/330284-overview Erişim tarihi 15.11.2012
29.  Reisner KP, Klever P, Truong SN, Schumpelick V. Role of sonography as primary diagnostic method in acute abdomen a prospective study. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997; 114:1196 -98.
30.  Brekke M, Eilertsen RKAcute abdominal pain in general practice: tentative diagnoses and handling. A descriptive study. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 137-140
31.  Denesh K. Chitkara, M.D.,1,2 David J. Rawat, M.D.,1 and Nicholas J. Talley. The Epidemiology of Childhood Recurrent Abdominal Pain in Western Countries: A Systematic Review
32.  Leo AA Spee LAA, van den Hurk APJM, van Leeuwen Y, Benninga MA et al. Childhood abdominal pain in primary care: design and patient selection of the HONEUR: abdominal pain cohort. BMC Family Practice 2010, 11:27
33.  AIHW General Practice Statistics and Classification Unit, University of Sydney, New South Wales Presentations of abdominal pain in Australian general practiceAustralian Family Physician Vol. 33, No. 12, December 2004

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: