Konstipasyon ( Kabızlık ) ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

11:46 Adem Döğer 0 Comments

Konstipasyon



Öğrenim Hedefleri

Bu yazının sonunda kişinin;

·      Birinci basamakta konstipasyon nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,

·      Konstipasyon sık görülen sebeplerini bilmesini,

·      Konstipasyon ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını bekliyoruz.


Özet

·      Genel olarak haftada iki kezden daha az, genellikle sert dışkı çıkışı ve zorlanarak dışkılama olarak tanımlanan konstipasyon birinci basamak sağlık kurumlarına sık başvuru nedenlerinden biridir. Bu hastalar ya birinci basamak sağlık kurumlarına ya da gastroenteroloji servislerine başvurmaktadırlar.

·      Barsak alışkanlığında ani başlayan ve süreklilik gösteren her değişiklik akut konstipasyon olarak adlandırılır. Konstipasyon üç aydan daha uzun süredir varsa kronik konstipasyon olarak kabul edilir.

·      Akut konstipasyon yakınması ile başvuran ileri yaşlardaki hastalarda karsinom ya da divertiküler hastalıkların ekarte edilmesi gerekir.

·      Pek çok ilaç konstipasyona neden olabileceğinden konstipasyon tedavisinden önce nedenin ortaya çıkarılarak tedavi edilmesi gerekir. Kolon kanseri gibi ciddi hastalıkların ilk belirtisi olabileceği unutulmamalıdır.

·      Aile hekimleri konstipasyonla gelen kişilerde ciddi bir duruma işaret eden alarm işaretlerini mutlaka sorgulamalı ve bu işaretler varsa uzman görüşü için hasta sevk edilmelidir.


Etyoloji

·      Konstipasyon birinci basamak sağlık kurumlarına sık başvuru nedenlerinden biridir. ABD nüfusunun %1.2’si her yıl konstipasyon nedeni ile bir hekime başvurmaktadır ancak esasında pek çok kişi bir hekime başvurmaz1.

·      Çoğu kişi yaşamlarının bir döneminde kendi kendine düzelen kabızlık yaşasa da bazen konstipasyon tıbbi müdahale gerektiren kronik bir duruma gelebilir1. ABD kayıtlarına gore konstipasyonun Kuzey Amerika’da toplumda görülme oranı %2-28’dir2.

·      Konstipasyon görülme oranının yaşla artması nedeni ile toplum içinde yaşlıların sayısı arttıkça bu oranın da artması beklenmektedir3.

·      Tüm yaş gruplarında kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür1.

·      ABD’de her yıl konstipasyon yakınması ile 2,5 milyon hekim ziyareti yapılmaktadır. Bu hastaların yarısından fazlası birinci basamak hekimlerine başvurmaktadır4.

·      Çocuklarda konstipasyon ebeveynler için bir stress kaynağı olduğu için tıbbi yardım arama davranışı daha fazladır. ABD’de genel pediatristlere ayaktan başvuran hastaların %3’ü, pediatric gastroenterologlara başvuruların %25’i defekasyon bozukluğu nedeni ile olmaktadır5. National Institute for Health and Clinical Excellence, konstipasyonun çocukluk çağında sık görüldüğünü bildirmektedir. Kullanılan tanı kriterine bağlı olarak çocuk nufüsun %5 ila 30’unu etkilemektedir6,7.


Tanım

·       Konstipasyon tanımı hastalar, hekimler ve araştırmacılar arasında önemli

oranda değişiklik gösterir1. Genel olarak haftada iki kezden daha az, genellikle sert dışkı çıkışı ve zorlanarak dışkılama olarak tanımlanır7. Ancak bu tanım her hasta için doğru olmayabilir. Alınan gıda miktarı ve içeriğine bağlı olarak bazı sağlıklı kişiler haftada iki ya da üç kez ve az miktarda dışkı içeren dışkılama alışkanlığına sahip olabilirler7,8.

·       Uluslararası gastroenteroloji derneğinin konsensus tanımına göre konstipasyon kriterleri zorlanma, katı gaita, tam boşalamama, anorektal obstrüksiyon ya da seyrek dışkılamaya ek olarak manuel manevraları içerir7.

· Amerikan Gastroenteroloji Kolejinin konstipasyon için belirlediği kriterler: o Dışkılama sayısında azalma ve zor dışkılama,

o Yeterli boşalamama duygusuna ek olarak dışkılama sırasında ıkınma, o Sert dışkı,

o    Dışkılama sırasında zorlanma,

o    Dışkılama için fazla zaman harcama,

o    Dışkılamayı sağlamak için elle yardım edilmesini içerir8.

Bu bulguların konstipasyon olarak kabulü için en az 3 aydan beri olması gerekir.

·      Roma III konstipasyon kriterleri de yaklaşık aynı maddeleri vurgulamaktadır9. Roma III kriterlerine göre son üç ayda;

1.   konstipasyon tanısı koyabilmek için aşağıdakilerden iki ya da daha fazlasının olması gerekir:
a.  dışkılamaların en az %25’inde zorlanma

b.  dışkılamaların en az %25’inde topak topak katı gaita

c.   dışkılamaların en az %25’inde tam olmayan boşalma duygusu

d.  dışkılamaların en az %25’inde anorektal tıkanma, blokaj duygusu

e.  dışkılamaların en az %25’inde dışkılamayı kolaylaştırmak için elle müdahale
f.    haftada üçten az dışkılama

2.   laksatif kullanılmadığı zaman gevşek dışkının nadir görülmesi

3.   irritabl barsak sendromu tanısı için kriterlerin yetersiz olması



Konstipasyonun klinik sınıflandırılması7:

o   Barsak alışkanlığında ani başlayan ve süreklilik gösteren her değişiklik akut konstipasyon olarak adlandırılır.

o   Konstipasyon üç aydan daha uzun süredir varsa kronik konstipasyon olarak kabul edilir.

·      Akut konstipasyon yakınması ile başvuran ileri yaşlardaki hastalarda karsinom ya da divertiküler hastalıkların ekarte edilmesi gerekir. Akut



konstipasyonla birlikte karın ağrısı varsa ve karın şişliği giderek artıyorsa barsak obstrüksiyonu için hasta değerlendirilmelidir. Polipler, Crohn hastalığına bağlı striktürlerin inflamasyonu, yutulmuş yabancı cisimler akut konstipasyona yol açabilirler. Opiyatlar, trisiklikantidepresanlar, antikolinerjikler, kalsiyumlu antiasitler akut konstipasyona yol açabilen ilaçlardır. Yaşam biçiminde ani değişiklikler de akut konstipasyona yol açabilirler7,8.

·      Kronik konstipasyon daha sık görülür ve birçok patofizyolojik mekanizma sonucu ortaya çıkar. Kolonun motor ve nörolojik fonksiyon bozukluğu, anorektal işlev bozukluğu, anormal tuvalet alışkanlığı, diyet sorunları (düşük lifli diyet ve az sıvı alımı), bedensel etkinliğin az olması ya da stresli sedanter yaşam kronik konstipasyona neden olabilir. Dışkının barsaklardan geçişi yavaşlamıştır7.


Konstipasyonun etyolojik sınıflandırması:

o   Primer konstipasyon altta yatan bir sağlık durumuna bağlı olmadan ortaya çıkar.

o   Sekonder konstipasyonda altta yatan bir sağlık sorunu vardır (Örneğin, opiyat kullanımına bağlı konstipasyon gibi)7.
Kronik fonksiyonel konstipasyon yıllarca sürebilir. Altta yatan nedene bağlı olarak konstipasyonla birlikte gelip geçici bazı sorunlar yaşanabilir. Geçici konstipasyon nedenleri7:

1.  Hormonal etmenler (Gebelik, hipertroidi ya da hipertroidi)
2.  Safra taşı, renal kolik, peptik ülser, pankreatit, intraabdominal infeksiyonlarla ilişkili visseral ağrı ve inflamasyonlar
3.  Majör psikiyatrik durumlar (Depresyon gibi), Parkinson hastalığı, serebrovasküler hastalıklar, beyin ve spinal lezyonlar
4.  Ekzojen toksinler (Opiyatlar, kurşun zehirlenmesi), endojen toksinler (porfiri)
5.  İlaçlar (opiyatlar, sedatifler, antikolinerjikler, kalsiyumlu antiasitler, demir preperatları ve ganglionblokörleri, NSAİİ)



Erişkinlerde kronik kabızlıkla ilişkili risk etmenleri10,11:

o İleri Yaş
o Kadın cinsiyet
o Düşük sosyoekonomik düzey
o Düşük eğitim düzeyi
o Sedanter yaşam
o Depresyon
o Anal fissür
o Hemoroid
o RektalProlapsus
o SoliterRektal Ülser
o Fıtık

olarak sayılabilir.

·      Çocuklarda konstipasyonun farklı bir yelpazesi vardır. Nörolojik hastalıklar, fonksiyonel ya da duygusal sorunlar, cinsel taciz çocuklarda en sık kronik konstipasyon nedenleridir5,8,9.


Acil durumlar

·      İleus acil bir konstipasyon nedenidir. Mekanik bir tıkanıklık olmaksızın barsak hareketlerinin durması olarak tanımlanır. Öyküde gazgayt açıkımı yoktur. Ayakta direk batın grafisindeki hava sıvı seviyesi tanıda yardımcıdır. Bu hastaların ikinciya da üçüncü basamağa sevkedilmesi gerekir11.


Defekasyonun mekanizması:

·      Rektuma gelen dışkı ile rektum içi basıncı artar ve sıkışma hissi oluşur (urge),



1.     İlaçlara bağlı konstipasyon

·          Demir preperatları
·          Kalsiyum kanal blokörleri
·          Diüretikler
·          Opiyatlar
·          Antikolinerjikler, antihistaminikler
·          Antikonvülsanlar
·          Antidepresifler
·          Antipsikotikler
·          Laksatifler (kronik kötü kullanıma bağlı
·          NSAİİ
·          Kalsiyum preperatları
·          Antiasitler

2.     Metabolik/endokrin

·          Hipotiroidi
·          Hipomagnezemi
·          Hiperkalsemi / hipokalsemi
·          Üremi
·          Ağır metal zehirlenmeleri

3.     Mekanik obstrüksiyon

·          Kolon kanseri
·          Kolon dışı tümör basısı
·          Striktür (divertiküllere bağlı, iskemi sonrası)
·          Büyük rektosel
·          Cerrahi sonrası değişiklikler
·          Anal fissüre bağlı stenoz
·          Crohn hastalığı, megakolon

4.     Nöropatiler

·          Spinal kord hasarı ya da tümörler
·          Parkinson hastalığı
·          Serebrovasküler hastalıklar
·          Multiple skleroz
·          Hirschprung hastalığı
·          Chagas hastalığı
·          Kongenital anal sfinkter miyopatisi
·          Hiperganglionozis

5.     Diğer durumlar

·         Depresyon
·         Dejeneratif eklem hastalığı, immobilite
·         Otonom nöropati
·         Bilişsel yetersizlik
·         Kalp hastalıkları
·      Eğer kişi uygun koşullarda değilse defekasyona aracılık eden lokal refleksler kortikalinhibisyona uğratılır,
·      Rektumda gevşeme olarak basınç azaltılır (rektal akomodasyon yanıtı),
·      Sıkışma hissi azaltılır ve defekasyon ihtiyacı ertelenir. (sık sık defekasyon ihtiyacını ertelemek rektumun duyarlılığını azaltır),
·      Kişi uygun ortama kavuştuğunda veya rektuma yeni materyal geldiğinde defekasyon işlemi başlatılır12,
·      Ikınma ile intraabdominal ve intrarektal basınç arttırılarak, peristaltik kontraksiyonlar ile dışkı anal kanaldan dışarı atılır, rektal basınç düşer ve sıkışma hissi geçer. (geçmez ise tenezm oluşur)12


Konstipasyonun nedenin bağlı olduğu bölgeye göre sınıflandırılması12:

·       Kolon tipi kabızlık: Kalınbağırsak motilite bozukluğuna bağlı konstipasyon o Motilitenin azaldığı konstipasyon (hipotonik kabızlık): Karın ağrısı

yoktur; dışkı çapı normal veya artmıştır. Dolikokolon, Megakolon (Rektum >6.5 cm, inen kolon> 8 cm, Çekum> 12cm), Sigmoid kolonda belirgin (hirspung hastalığı)

o Motilitenin arttığı konstipasyon (spastik kabızlık): Karın ağrısı vardır. Dışkı azdır, sık ve sert dışkılama vardır (İrritabl barsak sendromu: İBS). Rektum boştur.

·      Rektum tipi kabızlık: Barsak motilitesi normaldir. Normal dışkı miktarı ile rektumda defekasyon hissi oluşturulamaz.

·      Diskezi kabızlık: Dışkılama sayısı normal ancak rektal yetersiz boşalma hissi vardır. Hasta parmak yardımı ile defekasyon ihtiyacı hisseder.


Dışkının geçiş zamanına bağlı konstipasyon tipleri8,10,12:

·      Normal transit zamanlı konstipasyon: Fonksiyonel konstipasyon olarak da adlandırılır.Olguların %59’unu oluşturur. En sık formdur. Genellikle kadınlarda olur ve ruhsal etmenler rol oynar. Dışkılama sıklığı normaldir. Dışkılama güçlüğü daha azdır. Gaita genellikle serttir. Hasta tam rahatlayamaz. Karın ağrısı ve şişkinlik vardır. Ozmotiklaksatiflere ve diyet lifine yanıt verir.

·      Yavaş transit zamanlı konstipasyon “kolonik insertia” Sıklıkla genç kadınlarda pubertede başlar. Haftada 1 veya daha az sıklıkta defekasyon vardır. Halsizlik bitkinlik olabilir. Defekasyon hissi yok veya azalmıştır, Lifli gıdalara yanıt iyi değildir.

·      Mikst konstipasyon: Hastaların %3’ünü oluşturur ve nedenlerin birlikte bulunduğu tiptir.


Acil durumlar

Kronik konstipasyonlu hastalarda ciddi durumlara işaret eden bazı alarm bulgu ve semptomları vardır. Bu semptomların olduğu kişilerin sevk edilmesi gerekir. Tablo 2’de bu semptomlar ve işaret ettikleri durumlar özetlenmiştir7.


Basamaklı tanısal yaklaşım

A.     Öykü: Konstipasyonun temel tanısal değerlendirilmesi iyi bir öykü ile başlar. Konstipasyonun tarifi ve süresi hastadan dikkatlice öğrenilmelidir. Hastanın yeme alışkanlıkları, bedensel etkinlik alışkanlıkları, defekasyon sıklığı ve tipi, konstipasyon başlamadan önceki yaşam olayları sorgulanır.


·      Yakın  zamanda başlamış bağırsak alışkanlığında değişiklik, 60 yaş ve üzerinde başlayan akut konstipasyon ya da ilerleyici semptomlar organik bir hastalığa bağlı olabilir1,7,10.

·      Çocukluk çağında semptomların başlaması konjenital ya da duygusal sorunları işaret eder.

·      Hastayı uykudan uyandıran karın ağrısı, bulantı, kusma, melana, hematokezya, kilo kaybı, saç kaybı, soğuk intoleransı konstipasyonun sekonder bir nedene bağlı olduğunu işaret eder.

·      Anal ağrı (defekasyon sırasında ya da defekasyon sonrasında) organik bir hastalığı düşündürür.

·      Soğuğa tahamülsüzlük, kilo alma, saç ve deri değişikliliği hipotroidi düşündürür7.

Hastadan metabolik, nörolojik ve romatolojik hastalıkları olup olmadığı öğrenilmelidir. Hastalar anoreksiya nevroza, blumia, depresyon için dikkatle sorgulanmalıdır. Kronik hastalıklar ve halen ve daha önce kullanılan reçeteli ya da reçetesiz ilaçlar öğrenilmelidir1,10. Abdominal ve anal cerrahi öyküsü, travma öyküsü alınmalıdır.Kronik birkonstipasyon genellikle fonksiyonel nedenlere bağlıdır11. Yaş önemlidir:

o  Çocukluk yaş grubunda konjenital bir neden ön plandadır,

o  Gençlerde İrritabl Barsak Sendromu,

o   Yaşlılarda organik bir neden akılda bulundurulmalıdır.



B.    Fizik muayene: Sistemik bir muayene yapılması gerekir. Fizik muayene bulguları konstipasyon nedeni konusunda yararlı bilgiler verebilir12.

o   Soluk görünüm, soluk konjonktivalar anemiyi gösterir ve organik sebebi akla getirip ileri tetkik ve tedavi amaçlı elektif sevki gerektirir.

o   Açık renkte sararma, eller soğuk, saçlar cansız ve incelmiş, dökülüyor, bradikardi, yavaş konuşma, seslerde kabalaşma hipotiroidiyi düşündürür.

o   Ağızını küçük açabilmesi, ağız kenarında çizgilenme, parmaklarda balmumu gibi sert, reynaud fenomeni varlığı kollajen doku hastalığının göstergesidir.

o   Ellerde kaba tremor (para sayar gibi), diskinezi, ataksi varlığı kabızlıkta alta yatan hastalığın nörolojik olduğunun göstergesidir.

o   Ortostatik hipotansiyon araştırılmalıdır.

o   Karında kitle, LAP, organomegali; maligniteye bağlı kabızlığı düşündürür.

·      Rektal Muayene: Konstipasyonla gelen hastada en önemli muayene işlemidir.

o  Tümör,

o  Darlık,

o  Fekalom,

o  Anal fissür, Hemoroid

o   Rektal prolapsus, Rektosel gibi bir önemli klinik durum hızlıca saptanabilir ve acil ile elektif sevk ayrımı yapılabilir.


Konstipe çocuklarda fizik muayenede bakılması gerekenler10:

·      Genel görünüm

·      Vital bulgular (ateş nabız, solunum, kan basıncı)

·      Büyüme parametreleri: Boy, kilo, baş çevresi

·      Baş (saçlı deri, göz, kulak, burun) ve boyun muayenesi

·      Akciğer göğüs ve kardiyovasküler sistem muayenesi

·      Sırt ve omurga muayenesi: Çukurluk, saçlı bölge

·      Batın muayenesi: distansiyon, karaciğer ve dalak palpasyonu, fekal kitle

·      Anal inspeksiyon: Anüsün pozisyonu, anüs çevresinde ya da iç çamaşırında gayta olup olmadığı, perianal eritem, skin tag, anal ya da perianal fissür,

·      Rektal muayene: Anal işaret, anal tonus, fekalkitle,

·      Nörolojik muayene: Ton, güç ve Derin Tendon Refleksleri




C.    Temel bulgu ve tetkikler: Basitten karmaşığa doğru sırası ile yapılması gerekir. Birinci basamakta yapılabilecek tetkikler1,7,10,12:

1)  Hemogram, sedimentasyon

2)  Elektrolitler (Ca, K) ve AKŞ

3)  GGK

4)  TSH



D.    İleri tetkikler7,12:

1)  Sigmoidoskopi, Kolonoskopi

2)  Kolon grafisi (Mega rektum, megakolon)

3)  Kolon transit zamanın ölçülmesi

4)  Defakografi

5)  Anorektal motilite



Tedavi: Öncelikle altta yatan hastalıkların tedavisi gerekir.

·      Genel tedbirler: Düzenli defekasyon sağlanması, Lifli gıdaların alınması, Egzersiz, Konstipasyona neden olan ilaçların kesilmesi

·      Medikal Tedavi: Laksatifler kullanılır.

o   Kitle oluşturucu ve lümene su çekenler: Kepek, Agar, Psyllium, metil sellülöz, Na karboksimetil selüloz

o   Osmotik olarak aktif laksatifler: Polietilen glikol, Monobazik-Dibazik Na Fosfat

o  Laktuloz, Laktitol, Magnezyum Oksid, sülfat, fosfat

o   Stimulan Laksatifler: Bisakodil, Sennosid A/B, Fenolftalein

·      Cerrahi Tedavi: Hirschsprung hastalığı, Tümörler, Anal stenoz, Anostomik darlıklar, Rektosel, Rektal prolapsus, Hemoroid, Anal fissür durumlarında uygulanabilir.

·      Biofeedback tedavi: Disinerjik konstipasyonda önerilir.


Kaynaklar

1.     Dosh SA. Evaluation and Treatment of Constipation. Journal of FamilyPractice. 2002;51(6):
2.     Peppas G, Alexiou VG, Mourtzoukou E, Falagas ME. Epidemiology of constipation in Europe and Oceania: a systematic review. BMC Gastroenterol. 2008 Feb 12;8:5. Review.
3.     Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipation in North America: A systematic review. Am J Gastroenterol 2004; 99:750-9
4.     Clinical Practice Guideline. Evaluation andTreatment of Constipation in Infants and Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2006: 43:e1-e13
5.     National Collaborating Centre fo rWomen’s and Children’s Health. Constipation in children and young people Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. National Institute for Health and Clinica lExcellence, 2010
6.     Borowitz SM, Cox DJ; Kovatchev B, Ritterband L. Et al. Treatment of Childhood Constipation by Primary Care Physicians: Efficacy and Predictors of Outcome Pediatrics 2005;115;873
7.     Kadner CM. Alt intestinal semptomlar. Aile Hekimliğinin Temelleri B:25, S:365-380 Beşinci baskı, Çeviri editörü Yaman H. Sigma yayıncılık 2008 İstanbul
8.     Fried M, Fox M, Thumshim M. Kabızlık. Sigenthaler W. Semptomdan tanıya, iç hastalıklarında ayırıcı tanı. Çev. Ed. Müftüoğlu E, Yaman H. Yüce yayınevi İstanbul 2009. Pp. 828-33
9.     Korkmaz M, Yüksel F, Ünalacak M, Ünlüoğlu İ. Kabızlık yakınması olan hastanın birinci basamakta yönetimi. Konuralp tıp dergisi 2011;3(3):35-41
10.  Arce DA, Ermocılla CA. CostaH ,Evaluation of Constipation Am Fam Physician 2002;65:2283-90,2293,2295-6.
11.   Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, Galmiche JP, Fried M. Diagnosis and treatment of chronic constipation - a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011 Aug;23(8):697-710.
12.  Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2000; 119:1766-78.
13.  Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130:1510-18.
14.  Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2000; 119:1766-78.

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: