Ödem ( Şişme ) ile ilgili herşey - Nedir - Nedenleri - Çeşitleri - Tanı - Tedavi - Acil - Sevk Kriterleri Nelerdir

11:48 Adem Döğer 0 Comments

Ödem



Öğrenim Hedefleri

Bu yazının sonunda kişinin;

Birinci basamakta ödem nedeniyle başvuran kişiye yaklaşımı bilmesini,

Ödemin sık görülen sebeplerini bilmesini,

Ödem ile başvuran kişide ayırıcı tanı, tedavi, takip ve sevk kriterlerini bilmesini ve uygulamasını bekliyoruz.


Özet

Ödem, interstisyel alandaki sıvı volümünün artması sonucu dokunun palpe edilebilecek derecede şişmesidir.
Ayrışmamış bir hastalığın erken habercisi olarak ödem, detaylı öykü, fizik muayene, tetkik ve takip, bazen de ileri tetkik (etyolojik tanı maksadıyla) için sevk edilmesi gerektiren durumlarla ilişkilidir.

Aile hekimliğinde bacaklarda şişliğin en sık sebepleri; tromboflebit, kronik venöz yetmezlik, selülit, dermatit, travmatik ve konjestif kalp yetmezliğidir.
Kronik hastalığı olan hastaların sıklıkla aldığı tedavinin (özellikle diüretiklerin) optimize edilmesi yeterli olabileceğinden klinik yönetim daha kolaydır.
Sağ kalp yetmezliği olan hastalarda periferik ödem sıktır. Nefes darlığı da beraberinde en sık görülen semptomdur.
Aile Hekimliğinde hasta eğitimi özellikle önemlidir. Derin Venöz Trombozu (DVT) geçiren / tekrarlayan hastalar, uzun süreli hareketsizlikten kaçınmalıdır. Hasta tekrarlar konusunda eğitilmeli, semptomları erkenden tanıyabilmelidir. Bayan hastalarda Oral Kontrseptifler (OKS) sorgulanmalı, kullanıyorsa derhal kesilmelidir. Kullanmaması için önceden uyarılmalıdır.
Oral antikogülan başlanan hastaların INR takipleri düzenli yapılmalı, terapötik doz aralığının dar olduğu hastaya anlatılmalı ve hassas takip gerektiği konusunda özellikle uyarılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Bu husus hekimler açısından da önemlidir. Çünkü oral antikoagülan doz ayarının yapılmaması /

özen gösterilmemesi en sık malpraktis dava konularındandır.



Giriş

Ödem, intersitisyel alandaki sıvı volümünün artması sonucu dokunun palpe edilebilecek derecede şişmesi olarak bilinir. Eğer masif ve jeneralize halde olursa anazarka olarak isimlendirilir. Ödemin çok çeşitli klinik durumla ilişkisi mevcuttur. Başlıca ödem nedenleri Tablo 1’deki gibidir.
Ödem aile hekimliği polikliniklerinde sıklıkla, tanıya ait erken dönemde “Bacaklarım şişiyor” şikayeti ile karşımıza gelir. Öyküsünde günün ilerleyen saatlerinde ve uzun süre ayakta kalma ile şikayetlerin arttığı sıklıkla saptanır. Aile hekimliğinde bacaklarda şişliğin en sık sebepleri, tromboflebit, kronik venöz yetmezlik (55 yaş üstünde %0.5’tir(1,2) ve hastaların büyük kısmı DVT’nun geç komplikasyonudur), selülit, dermatit, travmatik ve konjestif kalp yetmezliğidir(3).

Ödeme sebep olabilecek mevcut kronik hastalığı olan hastalarda klinik yönetim nisbeten daha kolaydır, sıklıkla aldığı tedavinin (özellikle diüretikler) optimize edilmesi ile baş edilebilir. Ayrışmamış bir hastalığın erken habercisi olarak ödem, detaylı öykü, fizik muayene, tetkik ve takip, bazen de etyolojik nedenin tespiti için sevk edilmesi gerektiren durumlarla ilişkilidir.



Etyoloji

Sodyum ve suyun artması (Örneğin, böbrek yetmezliğinde) ödem oluşumunda birincil olarak etkendir. Sistemik vasküler rezistansın artması da
(örneğin siroz) ikincil olarak görülen durumlardır. Artmış periferik venöz basınç kalp kaynaklı olabilir. Kardiyak outputun azalması (örneğin kalp yetmezliği) nedeniyle iki taraflı alt ekstremite ödemi gelişebilir. Bu hastalarda sıklıkla dispne, ortopne, paroksismal nokturnal dispne, göğüs ağrısı gibi kalp hastalıkları ile ilgili diğer belirtiler de vardır.


Tablo 1. Ödem nedenleri


Lokal nedenler
Sistemik nedenler(1)
Derin ven trombozu (akut gelişir)
Kalp yetmezliği
Tromboflebit (akut gelişir)
Karaciğer yetmezliği
Akut arteriyel iskemi(akut gelişir)
Böbrek yetmezliği
Posttravmatik
Nefrotik sendrom
Post-trombotik sendrom
Protein kaybettiren enteropatiler,
Kronik venöz yetmezlik
Protein kalori malnutrisyonları
Sellülit
Hipoproteinemi ile giden hastalıklar
Dermatitler
Allerjik hastalıklar
Lenfödem
İdiopatik periyodik ödem (kadınlarda)
Enfeksiyon
Tümör
Yılan veya böcek ısırmaları
Kanser tedavisi
Lipoödem
Miksödem
Yumuşak doku tümörleri


İlaçlar(4)

Minoksidil

Diazoksit

Nifedipin

Metildopa

Ösrojen ve progesteron içerenilaçları

Fenilbutazon vb. antiinflamatuar ilaçlar




Alt ekstremitede ödemin en sık nedeni ise periferik venöz basınçtaki artıştır. İntravasküler onkotik basıncın azalması ile ilişkili intertisiyel volümün artması ve primer lenfödem ise diğer sebepler olarak sayılabilir(1).

Staz, venöz hasar ve artmış koagülabilite DVT gelişimine yol açmaktadır.

Genellikle baldır venlerinde ortaya çıkar (5).

Kronik venöz yetmezlik (KVY), yüzeysel ve / veya derin venöz sistemin yetersizliğine bağlı olabilir.
Yüzeysel tromboflebit genellikle variköz venler, İV ilaç / kateter uygulamaları ile ilişkilidir. Hiperkoagülabilite ile giden hastalıklar veya travma nedeniyle gelişebilir.

Varis (Yüzeyel venlerin sakküler / silindirik aşırı genişlemesi): Sık görülen primer variköz venlerdir. Burada derin venöz sistem normaldir. Sekonder variköz venler ise derin / perforatör venöz sistem etkilenir. Yapılan çalışmalar

40 yaşın üzerinde kişilerin %20’ye varan oranlarda önemli variköz venleri bulunduğunu bildirilmektedir. Yaşlanma ile oran % 70’lere kadar çıkabilmektir(6).



Varis için risk faktörleri şunlardır:


1.    Aile hikayesi olması

2.    50 yaş üzerinde olmak

3.    Kadın cinsiyet

4.    Multiparite

5.    OKS kullanımı

6.    Günde 6 saatten uzun süre ayakta kalmak.

Lenfödem: Lenf akımında tıkanıklık oluşursa ilgili ekstremitede lenfödem gelişir. Aksiller veya femoral lenf nodu diseksiyonlarından aylar hatta yıllar sonra gelişebilmektedir.


Basamaklı Tanısal Yaklaşım


A.     Öykü ve Fizik Muayene:


Ödemin akut / kronik, bölgesel / yaygın, alt ekstremitede ise tek / iki taraflı, ağrılı / ağrısız olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir. Kronik ve tek taraflı
ödem çoğunlukla venöz veya lenfatik hastalıklardan kaynaklanırken, iki taraflı

ödem kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, böbrek yetmezliği, siroz, hipotirioidi ve protein enerji malnütrisyonu gibi sistemik veya santral bir nedeni gösterir.
Ayırıcı tanıları ise şu önemli soruları sormaktan geçer:

o Hastada koroner hastalık, hipertansiyon, alkol kullanımı öyküsü ya da kardiyak, hepatik veya renal yan etkileri olan ilaçlar kullanma öyküsü var mı? Özellikle antihipertansif ilaçlar içerisinde kalsiyum kanal blokörleri %35 kadar yüksek oranlarda alt ekstremitede ödem yapabilmektedir(4).

o Ödem nerede lokalize?

§  İlk şikayeti nefes darlığı olan hastalarda kalp yetmezliği;

§  asit olanlarda siroz;

§  sadece periferik ödemi olanlarda kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği yada lokal venöz hastalıklar olabilir.

o   Peki ödem kalıcı mı, intermitant (aralıklı) mı? İntermitant ödem genelde premenstrüal semptomlarla ilişklidir. Bazı kadınlar bu nedenle


dikkatsizce kronik olarak diüretik tedavi kullanır. Bu gereksiz tedavinin

bazı vakalarda diüretik bağımlı idiyopatik ödeme sebep olduğu

görülmüştür.

o   Ek bulgular var mı? Örneğin varisi bulunan hastalarda yorgunluk, bacaklarda dolgunluk hissi, ağrı, ayakta kalma ile şikayetlerin artması ve bacak elevasyonu ile azalması saptanır. Varis bazen semptomsuz da olabilir.

Fizik muayenenin de tanıda yardımı vardır. Özellikle; ödemin dağılımı, santral venöz basınç ve pulmoner ödemin olup olmadığı önemlidir.
Variköz venler, dilate, tortiyöz yüzeysel venler olarak görülür. Muayene hasta ayakta iken yapılmalıdır. Spider telenjiyektaziler eşlik edebilir. Kronik venöz yetmezliği gelişen durumlarda bacakta şişme, pigmentasyon ve lokalize

ödem saptanabilir.

Yüzeyel tromboflebitte, venin etrafında eritem ve ağrılı endürasyon, saptanır. Ven palpasyonda serttir. Genellikle kendini sınırlar (Nadiren DVT eşlik edebilir).

Lenfödem durumunda progresif, ağrısız bir şişme olur. Ödem distalden, proksimale doğrudur ve gode bırakmaz. Zaman içinde hiperkeratöz gelişir.


B.    Ayırıcı Tanı:



Periferik ödem

Periferik ödem, yürümeyi zorlaştıran şişmiş bacaklar olarak tariflenir. Nefrotik sendromlu hastalarda aynı zamanda periorbital bölgedeki düşük doku basıncından dolayı ilerlemiş periorbital ödem görülür.

Gode bırakan periferik ödeme genellikle ödemli dokuya beş saniye bastırmakla bakılır (7). Bu çukurlaşma aşırı interstisyel sıvının uygulanan basınçla yer değiştirmesi ile oluşur. Ayaktan hastalarda ödem öncelikle alt ekstremitelerde, yatağa bağımlı hastalarda ise sakrumda görülür. Gode bırakmayan ödem ise lenfatik obstrüksiyonda veya hipotiroidizmde görülür.
Klinisyenler gode bırakan ödemi 1+ ten 4+ e (hafiften ciddiye) derecelendirseler de bu derecelendirmede objektif bir tanımlama yoktur.


Bununla beraber böyle bir derecelendirme klinisyenin ödemin gidişatını değerlendirmesine imkan verir (Örneğin, diüretik tedaviden sonra ödem seviyesi azaldı gibi). Ödemin derecesi postürden de etkilenir. Kilo takibi de ödemin gidişatında diüretik tedaviye yanıtın değerlendirmesinde diğer bir yöntemdir. Sistemik hastalıklarda bacak ödemi bilateral, yumuşak ve gode bırakır. Tek taraflı bacak ödeminin en sık nedeni ise venöz hastalıklardır (Venöz yetmezlik ve tromboz). Çok daha nadir olarak lenfödem sebep olarak saptanır.


Venöz yetmezlik veya tromboz

Periferal ödemin yaygın nedenlerinden biri de venöz yetmezliktir. Bir nedeni de tromboflebitten sonra görülen posttrombotik sendromdur.
Venöz hastalıklarda ve ödeme neden olabilecek başka durumların yokluğunda aşağıdaki ip uçları venöz yetmezliğin etyolojisi için yardımcıdır:
o Ödem alt ekstremitelere lokalize ve tek taraflıdır. Hastada başka jeneralize ödem bulguları yoktur. Hastalarda beklenmeyen tek taraflı bacak ödemi olduğunda öncelikle derin ven trombozunu ekarte etmek gerekir.
o Ödemin, kalp ve böbrek yetmezliğinden olmadığına dair bulgular olduğunda akla gelmelidir.
o Diüretiklere zayıf cevap alındığında ya da bazı hastalarda hipoperfüzyon ile ilgili bulgular geliştiğinde akla gelmelidir.
Lokalize ödem üst ekstremitelerde görülürse kataterin indüklediği ya da spontan ödem akla gelmelidir. Bu hastalarda tek veya çift kol ve ellerde ödem olabilir ve hastalar kollarında doluluk hissi ve yüzük takan hastalarda yüzüğün sıkı gelmesiyle başvururlar.


Örnek vaka: Ahmet bey, 2 haftadır sağ bacağında gerginlik ve şişme şikayeti ile başvurur. 65 yaşında, bilinen hiçbir hastalığı olamayan Ahmet beyin öyküsünde, ayakkabısının sıkmaya başladığını ve uyluğuna yayılan hafif ağrı olduğunu öğreniyoruz. Muayenesinde, kilosu normal, vital bulguları stabil, T.A: 130/80 mmHg bulunuyor. Sol bacak normal iken, sağ bacakta 2+ pretibial ödem saptanıyor. Sağ ve sol alt bacak orta kısmında yapılan ölçümde, sağ bacak çevresinin 3 cm daha büyük bulunuyor. Sağ bacak ve sol bacak kıyaslandığında, sağ bacakta hafif derecede hassasiyet, kızarıklık ve ısı artışı saptanıyor. Ahmet beye yaklaşımımız nasıl olmalıdır?

Ahmet beyde ödeme yol açabilecek bilinen bir hastalık yoktur. İlaç alım öyküsü yoktur. Zaten tek bacaktaki şişlikte sistemik bir hastalık olasılığından uzaklaştırmaktadır. Kısa zaman önce ortaya çıkması da Derin Venöz

Trombozu ihtimali güçlendirmekte ve ekarte etme zorunluluğu doğmaktadır. Bu aşamada yapmamız gereken, hastayı geciktirmeden, sonraki tanısal adım için (Venöz Doppler ultrason) kalp ve damar cerrahisi polikliniğine sevk etmek olacaktır.

Yaşlı hastalarda alt ekstremite ödeminde DVT, kronik venöz yetmezlik, yüzeyel tromboflebit, ve variköz venler öncelikle akla gelmelidir. DVT genellikle ağrılı ve ödem ile birliktedir.


Lenfödem

Gelişmiş ülkelerde lenfödemin major nedenleri meme kanserli hastalardaki aksiller lenf nodu diseksiyonu, melanomlu hastalarda aksiller veya inguinal lenf nodu diseksiyonu ve yaygın olarak filariazistir. Ödem böyle hastalarda tipik olarak kol ve bacaklarda lokalizedir. Diğer fizik muayene bulguları da jeneralize ödem durumlarından farklıdır; ayak sırtında ödem ve ayak parmaklarında kare şeklinde şişme ortaya çıkabilir. Parmakların bazalinde iğne girmeyecek kadar kutanöz ve subkutanöz kalınlaşma olur.


Periorbital ve skrotal ödem

Sistemik ödem durumunda görülen periferik ödemin lokalize bir formudur.


Asit

Asit abdominal distansiyonla ilişkilidir. Abdomende perküsyonla yer değiştiren matite alınmasıyla tanınır. Asitli hastalar asitin diyaframa baskı yapmasından ötürü nefes darlığından şikayet ederler.

Ödemin dağılımı ve santral (juguler) venöz basıncın ölçümü, ödeme neden olan kalp yetmezliği, siroz, primer renal sodyum retansiyonu ve nefrotik sendrom gibi hastalıkların ayırıcı tanısında yardımcıdır (8).


Kalp yetmezliği

Sağ kalp yetmezliği olan hastalarda periferik ödem sık görülürken daha ciddi vakalarda anazarka tipi ödem ve asit de görülmektedir. Nefes darlığı en sık görülen semptomdur ve belki de altta yatan sol kalp yetmezliği ve akciğer hastalıklarına şüphe uyandırır.
Kalp yetmezliği olan hastalardaki periferik ödem sağ kalbe bağlı venöz basınçtaki artmaya bağlıdır.


Siroz

Sirotik hastalarda hasta karaciğerin alt tarafında artan venöz basınç nedeniyle, asit ve sonra da alt ekstremitelerde ödem oluşumuna neden olur (9,10).

Portal hipertansiyonun diğer bulguları; belirginleşmiş abdominal duvar venleri ve splenomegalidir. Fakat bu bulgular spesifik değildir. Çünkü kronik sağ kalp yetmezliği de karaciğer hasarı yapabilir.


Renal sodyum retansiyonu

Renal sodyum retansiyonunda aynı biventriküler kalp yetmezliğindeki gibi periferik ve pulmoner ödem birarada gözlenir: Anormal idrar bulguları (aktif böbrek hastalığındaki eritrositler gibi), BUN da ve plazma kreatinin konsantrasyonlarında artma genellikle altta yatan kalp hastalığına bağlı böbrek hastalıklarında görülür. Fakat bu ayrım zordur, kardiyak hastalıklar

GFR’de azalma ve proteinüriye sebep olur (8). Bu durumda en doğru tanı aşırı volüm yükü olduğunda normal kardiyak fonksiyonların gösterilmesiyle olur.


Nefrotik sendrom

Nefrotik sendromlu hastalar tipik olarak periorbital ve periferal ödem ve asitle presente olurlar. Böbrek hastalığına bağlı primer sodyum retansiyonu ve hipoalbuminemi artmış volüme sebep olur(11).

Nefrotik sendrom tanısı proteinürinin 3.5 g/gün den fazla olmasıyla konur.

Hiperlipidemi ve lipidüri de sıklıkla görülür (12).



İdiyopatik ödem

Bu hastalarda periferik ödem vardır. Tanısı ekartasyonla konur. Ödemi sadece menstrüasyonda görülen, plazma albumin düzeyleri normal olan ve kardiyak, hepatik ve renal hastalığı olmayan kadınlarda sıktır.


İlaç nedenli ödem

Tanısı aşağıdaki ilaçları kullanan hastalarda şüphe etmeyle konur:

Direkt vazodilatörler: minoksidil, diazoksit, nifedipin (en sık karşılaşılır) gibi kan basıncını azaltan ve renin-angiotensin-aldosteron sistemini ve sempatik aktiviteyi artırarak renal sodyum retansiyonunun artmasına neden olurlar.

Tip 2 Diabetes Mellitusta kullanılan Pioglitazon gibi thiazolidinedionlar, kalp yetmezliğindeki ödeme benzer ödem oluştururlar.
Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ise kalp yetmezliği ve siroz olan hastalardaki ödemin artmasına neden olurlar.

Dikkat: Alt ekstremitede ödem nadiren bası yapan pelvik tümörler ile olabileceğinden ayırıcı tanıda mutlaka dışlanmalıdır(13).

Açıklanamayan ödem varlığında, obesite, lipoödem, refleks sempatik distrofi, ve osteoartrit düşünülmelidir.


C.    Temel tetkikler: Başlangıç laboratuar incelemeleri, sistemik hastalıkların belirtilerini araştırmak için, Na, K ve Total protein, albumini de içeren rutin biyokimya, hemogram, TSH ve idrar analizlerini içermelidir. Ödemin sistemik bir nedeni olmadığı anlaşılınca bölgesel nedenler araştırılmalıdır. Sonuçlara göre ileri tetkik için gerekirse ilgili branşa yönlendirilmelidir. Venöz hastalıkların tanısında non-invaziv venöz Doppler incelemesi genellikle yeterlidir.


D.    İleri tetkikler: Duplex scanning, Magnetik Rezonans, Lenfosintigrafi, Doppler ultrasonografi ve Dupleks ultrasonografi gibi tanı metodu ve araçları ile değerlendirilir.


E.     Tedavi


Tedavide, altta yatan nedene yönelik tedavinin yanında diüretikler kullanılmaktadır. Hastaların nedene yönelik olarak ilgili uzmana sevk edilmeleri gerekir. Sirozlu hastalar için spirinolakton ve bir loop diüretiği (furosemid, torsemid, bumetanid) tercih edilen başlangıç tedavi rejimidir.
Kalp yetmezlikli hastalarda nedene yönelik özel tedavi seçeneklerinin yanında bir loop diüretiği özellikle furosemid tercih edilen ilk seçenektir. Bunun yanında spirinolakton uzun dönem tedavide düşünülmesi gerekir.

Böbrek yetmezlikli hastalarda da diüretiğin tübüler lümene transportu yetersizdir. Nefron sayısı da azalmıştır. Bu nedenle yüksek dozlar gerekir.
Diüretik tedaviyi halihazırda alan idiopatik ödemli hastalar için başlangıç tedavi olarak 2-3 hafta süreyle diüretik tedavi kesilmelidir.


Aile Hekimi ve hasta eğitimi:


Derin Venöz Trombozu geçiren / tekrarlayan hastalar, uzun süreli hareketsizlikten kaçınmalıdır. Hasta, tekrarlar konusunda eğitilmeli, semptomları erkenden tanıyabilmelidir. Bayan hastalarda kullanıyorsa Oral Kontraseptifler derhal kesilmelidir veya ilerde kullanmaması için uyarılmalıdır. Oral antikogülan başlanan hastaların INR takipleri düzenli yapılmalı, terapötik doz aralığının dar olduğu, hassas takip gerektiği konusunda özellikle uyarılmalı ve kayıt altına alınmalıdır. Yapılan çalışmalar, oral antikoagülan doz ayarının yapılmaması / özen gösterilmemesi en sık malpraktis dava konularından olduğunu rapor etmektedir.

DVT etyolojisinde staz çok önemlidir bu nedenle hastaların yürümeleri ve hareket etmeleri, tekrarların önlenmesi için oldukça önemlidir.
Varis çorapları ve kompresyon bandajları primer KVY olan hastalarda kullanılmalıdır. Hastanın çorabı etkili bir biçimde kullanması gereklidir. Yetersiz veya fazla basınçlı çorap hem etkiyi azaltır hem de kullanmayı zorlaştırır. Bacak elevasyonu yaralı olabilir. Ülser gelişmesi durumunda pansuman ile tedavi edilir, kontaminasyon varsa antibiyotik eklenebilir. Cerrahi müdahale nadirdir.

Yüzeysel tromboflebitte, varsa IV kateterin çıkartılması, sıcak kompresyon, ve elevasyon etkilidir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar da kullanılmaktadır.
Lenfödemde tuz kısıtlaması yapılabilir. Elastik çorap, elevasyon ve masaj tedavide kullanılır. Diüretik kullanımı tartışmalıdır.


Sevk Kriterleri


Sebebi bilinmeyen ödem,

Tedavinin optimize edilmesine rağmen düzelmeyen / artan ödem,

Ani gelişen özellikle bacaklarda tek taraflı ağrı ve şişlikle karakterize ödem durumunda hasta acil olarak sevk edilmelidir.


Kaynaklar

1.     Ciocon JO, Fernandez BB, Ciocon DG: Leg edema: clinical cluesto the differential diagnosis. Geriatrics 1993;48(5):34-40. 3,
2.     Cuthbert Owens J: The postphlebitic syndrome: management by conservative means. In Bergan JJ, Yao JST, eds. Venous problems.Chicago: Year Book Medical Publisher, 1978:p:369. 4)
3.     Weismantel David, Venöz Tromboembolizm, Bölüm 12, Sloane P.D. et al. (Ed.), Aile hekimliğinin Temelleri (Essentials of Family Medicine) Sloane, 5th ed..Çev. Yaman H. et al.(Ed.) Lippincott Williams and Wilkins, p.179-194.
4.     Rhee RY, Gloviczki P: Lymphatic disease. In Dean RH, Yao JST,Brewster DC (eds). Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. Connecticut, USA: Appleton & Lange 1995:p:397.18
5.     Gorman WP, Davis KR, Donnelly R: ABC of arterial and venous disease.Swollen lower limb-1: general assessment and deep vein thrombosis. BMJ 2000;27(320):1453-1456.7
6.     Marston WA, Johnson G. Varicose vein and superficial thrombophlebitis.In Dean RH, Yao JST, Brewster DC (eds). Current Diagnosis& Treatment in Vascular Surgery. Connecticut, USA: Appleton & Lange, 1995: p:351.12
7.     Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: a primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin 2009; 59:8.
8.     Carrie BJ, Hilberman M, Schroeder JS, Myers BD. Albuminuria and the permselective properties of the glomerulus in cardiac failure. Kidney Int 1980; 17:507.
9.     Guazzi M, Polese A, Magrini F, et al. Negative influences of ascites on the cardiac function of cirrhotic patients. Am J Med 1975; 59:165.
10.  Henriksen JH, Bendtsen F, Gerbes AL, et al. Estimated central blood volume in cirrhosis: relationship to sympathetic nervous activity, beta-adrenergic blockade and atrial natriuretic factor. Hepatology 1992; 16:1163.
11.  Humphreys MH. Mechanisms and management of nephrotic edema. Kidney Int 1994; 45:266.
12.  The diagnosis and treatment of peripheral lymphedema: 2003 consensus of the International Society of Lymphology Executive Committee www.u.arizona.edu/%7Ewitte/ISL.htm (Accessed on April 19, 2011).
13.  Tscherne G: Treatment of venous stasis in the lower limbs due to pelvic tumors using aescin. Wien Med Wochenschr 1974; 12;124(41):603-605.

Bu yazılara da göz at !!

0 yorum: